一文读懂 | 越挠越痒，如何正确应对尿毒症瘙痒症？

瘙痒是尿毒症患者中常见且令人痛苦的症状。很多尿毒症患者认为，只是瘙痒而已，影响不大，不会要命。甚至很多临床医生，包括肾内科医生、皮肤科医生，也没有重视尿毒症瘙痒症（UP）。研究显示，近70%的医生低估了UP的发生且对UP的治疗未引起足够重视。

事实上，UP具有重大的临床影响，与尿毒症患者生活质量差、睡眠受损、抑郁和病死率增加密切相关。UP患者抑郁风险比普通人群高2～3倍，且约60%的患者存在睡眠障碍。DOPPS研究显示，与不受瘙痒困扰的患者相比，中重度瘙痒患者全因死亡风险增加24%，心血管死亡风险增加29%，感染死亡风险增加44%。随着病情加重，瘙痒强度越高，患者生活质量越差，生存率越低。

尿毒症患者的瘙痒症状一开始可能很轻微，有的患者认为随便挠挠就行。确实，有时候挠一挠就不痒了。这是因为，搔抓瘙痒部位时，抓挠皮肤可以产生痛觉，痛觉通过神经传递到大脑，干扰瘙痒信号，暂时抑制瘙痒感。这种情况下，瘙痒确实能够得到缓解。但是，引起瘙痒的根源问题并未得到解决，在不久的将来会“卷土重来”，并且越来越严重。

有时候挠着挠着还会越来越痒，这又是怎么回事？事实上，通过搔抓“引痛止痒”时，身体会释放血清素控制疼痛感。血清素在抑制疼痛的同时，还通过5HT1A受体激活GRPR神经元，促使痒神经元的信息传递，让瘙痒感更加强烈。强烈的痒感又会引发新一轮的抓挠和疼痛，使人进入“越挠越痒、越痒越挠”的循环状态，直至皮肤破溃、出血。此外，过度搔抓会在皮肤表面形成抓痕、伤口，十分容易引起局部感染，还可导致继发性湿疹，进一步加剧瘙痒。部分顽固的UP患者，即使抓破皮，瘙痒也难以缓解，常常是抓痕累累，旧伤未去又添新伤。

小抓怡情，大抓伤身。抓挠后看似能舒服一阵，却可能带来更严重、复杂的后果。

因此，对UP患者而言只会越抓越痒，正确应对才能缓解瘙痒。临床医生在实际工作中，如遇到这种情况，应首先嘱咐患者保持良好的心态，瘙痒发作时可拍打皮肤代替搔抓，还可使用冰毛巾、冰水等进行冰敷来缓解瘙痒。其次，要提醒患者勤剪指甲，并将边缘打磨光滑，以防晚上睡觉时不自觉抓伤皮肤。另外，还可进行适量运动促进毒素的排出，减缓瘙痒。对于皮肤干燥引起轻度瘙痒的UP患者，可涂抹甘油、凡士林、维生素E等保湿剂，保持皮肤湿润，减轻瘙痒症状。

通过这些简单手段无法改善瘙痒的患者可能情况比较复杂，临床医生则需要对患者采取相应的治疗措施：

（1）改善透析充分性：尿毒症毒素在体内蓄积，血钙和磷水平升高，血液中甲状旁腺素水平高导致的UP，可考虑改良透析治疗（如增加透析液用量、使用高通量透析器），进行钙和磷管理等措施。

（2）针对瘙痒介质系统用药：UP患者存在瘙痒介质（组胺、P物质、细胞因子等）产生过多的情况时，可选用抗癫痫、抗组胺或抗过敏药物，如加巴喷丁、他克莫司、阿瑞匹坦，但存在止痒效果不明显、不良反应不耐受的问题。

如果以上措施均未有效改善，需考虑阿片类受体激动/拮抗剂作用于中枢及外周神经以抑制瘙痒。

阿片μ受体和κ受体相互作用，共同调节瘙痒的发生，前者激活后促进瘙痒形成，后者激活则抑制瘙痒。尿毒症患者血清β内啡肽/强啡肽比值升高提升存在内源性阿片类物质紊乱。

因此，针对顽固性尿毒症瘙痒可使用阿片受体激动剂和拮抗剂，如盐酸纳呋拉啡、纳曲酮。其中，纳曲酮仅对部分UP患者有效，且不良事件较多。盐酸纳呋拉啡则是高选择性κ受体激动剂，能够明显减轻UP患者瘙痒程度、搔抓范围，并改善睡眠障碍，是从机制出发，精准治疗UP，缓解瘙痒症状。

欧洲慢性肾脏病瘙痒治疗指南、2020年日本皮肤瘙痒症诊治指南均推荐盐酸纳呋拉啡治疗UP。盐酸纳呋拉啡在日本上市后，血液透析患者瘙痒情况得到显著改善。尤其是对于难治性瘙痒，盐酸纳呋拉啡的有效缓解率可达84.9%，且疗效持久。此外，盐酸纳呋拉啡可改善患者睡眠障碍，安全可耐受，长期使用没有成瘾风险。据悉，盐酸纳呋拉啡现已完成Ⅲ期临床试验阶段，即将在国内上市，期待它能够为UP患者带来新希望。小结

目前，UP在临床中常被医生忽视，其危害也被低估。事实上UP危害很大。但是，国内尚无标准的UP治疗方案，现有的药物多为超适应证治疗，缺乏根治措施。期待盐酸纳呋拉啡的出现能为UP规范化治疗带来新的突破！