狼疮性肾炎治疗要点大揭秘

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多器官受累、临床异质性强、发病机制复杂的自身免疫病。遗传易感和环境因素与SLE发病密切相关。狼疮性肾炎（LN）是一种肾小球肾炎，被认为是SLE中最严重的器官表现之一。大多数SLE患者在确诊5年内可发生LN，约10%的LN患者会发展为终末期肾病。LN作为SLE患者发病和死亡的重要原因，早期准确诊断和及时治疗对改善SLE患者的预后至关重要。

SLE进展至哪个阶段，应怀疑是LN？对于SLE患者，若尿沉渣镜检有活动性发现持续性血尿和/或细胞管型、蛋白尿和/或血清肌酐升高（或估算肾小球滤过率降低），应考虑LN。抗dsDNA抗体滴度高及补体（C3和C4）水平低，常提示活动性SLE，尤其是LN，但是，血清学评估的实用性因人而异。

SLE患者出现以下临床和实验室检查异常时，即可诊断为LN，包括：

（1）蛋白尿持续＞0.5 g/24 h，或随机尿检查尿蛋白3+，或尿蛋白/肌酐比值＞500 mg/g（50 mg/mmol）。

（2）尿沉渣镜检发现细胞管型，包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型。

（3）活动性尿沉渣（除外尿路感染，尿白细胞＞5个/HPF，尿红细胞＞5个/HPF），或出现红细胞管型和/或白细胞管型。

LN的发病机制和临床表现

SLE主要由B细胞产生众多抗体导致的免疫复合物沉积导致，免疫复合物在肾小球沉积是LN的直接病因，少部分通过非免疫复合物途径如狼疮间质性肾炎、肾血管病变等损伤肾脏。LN的临床表现主要为血尿、蛋白尿、急性或慢性肾衰竭和高血压等。

肾活检和特异性标志物是LN的可靠诊断肾活检是目前LN最有效、可靠的诊断手段。

（1）肾活检：2012年美国风湿病学会狼疮性肾炎筛查、治疗和管理指南中规定，肾活检显示与LN病理学一致的免疫复合物肾小球肾炎是诊断LN最可靠的标准。此后，2019年欧洲风湿病防治联合会指南和2021年改善全球肾脏预后组织指南进一步强调了肾活检的重要性和不可替代性。

肾活检病理显示几乎100%累及肾脏，其病理损伤主要累及肾小球、肾小管间质、血管。肾活检的病理分型一般分6型，其中常见的是Ⅲ～Ⅴ型，即局灶性LN、弥漫性LN和膜性LN。LN在活动期对肾功能的损伤呈线性关系，对肾功能影响较大；在缓解期，对肾功能的损伤较为稳定。因此，LN在活动期需要及时治疗，以防肾功能进一步损伤。

（2）标志物：虽然肾活检是LN可靠的诊断标准，但是，其风险也不可忽视。以可溶性炎症介质和尿液生物标志物为代表的非侵入性标志物诊断为LN精准诊断打开了新的思路，例如血管细胞粘附分子-1、活化的白细胞粘附分子、血浆白细胞介素-17和白细胞介素-23、血小板因子4等尿蛋白标志物等。

LN的治疗进展主要是针对B细胞的靶向治疗

（1）B细胞的靶向治疗：LN的治疗基于肾脏组织学分类，目的是减少患者蛋白尿，预防或延缓肾功能恶化，以降低发病率和病死率。当前LN的治疗进展主要是针对B细胞的靶向治疗。近年来，常用于临床治疗的药物有贝利尤单抗、泰它西普、利妥昔单抗、奥妥珠单抗等。贝利尤单抗主要是阻断或抑制淋巴细胞及因子，泰它西普主要阻断的是淋巴增生，利妥昔单抗和奥妥珠单抗主要是针对B细胞表达的CD20，能够起到治疗作用。

（2）创新治疗：除了B细胞靶向治疗，还有一些针对LN的创新治疗策略，如靶向T淋巴细胞的疗法、靶向共刺激通路的疗法、促炎细胞因子的疗法和补体系统的疗法，目前都处于不断探索阶段。

参考文献

[1]董雅倩，卢宪媛，唐斓，等.狼疮性肾炎发病机制、生物标志物及治疗现状研究进展[J].实用医学杂志,2018,34（10）:1605-1609.

[2]孙凌云，刘昱东.狼疮肾炎诊治新进展[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2022，16（05）:545-547.