透析遇见心衰，减负才能跑得快

血液透析、血液净化，顾名思义就是将血液的毒素进行净化，慢性肾脏病[1]晚期（五期）患者俗称“尿毒症”，肾脏作为人体仅次于肝脏的排毒器官，体内肌酐、尿素氮等肾脏排泄物无法正常排出体外，在血液内持续运行，将导致高血压、心衰、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。因此血液透析，是肾衰竭患者的主要治疗方式，用于维持生命和提高生活质量。然而，血透患者在治疗过程中可能会出现多种并发症，其中之一就是心衰。

心衰，即心力衰竭，是心脏无法有效泵血以满足身体需求的一种状况。我国目前高达1.2亿CKD患者中，合并心力衰竭的患者比例要比与合并冠心病的患者比例高。

文献报道，44%的透析患者合并心衰，接近一半的患者心脏彩超射血分数（EF）值下降。新发的血液透析患者中有超过三分之一存在心衰。在MHD患者中血管疾病死亡人数占40%～50%，因心脏死亡的风险比无慢性肾脏病者高10～20倍。因此有效控制心力衰竭、改善心力衰竭患者预后是降低死亡率的主要环节，应高度重视并早期诊治心力衰竭的发生。

血透患者出现心衰的原因可能有多种，包括多种危险因素，包括传统的危险因素和透析相关危险因素：

传统的危险因素：

1.高血压：MHD患者调节血压的能力丧失、肾素-血管紧张素系统（RAAS）激活、交感神经系统兴奋多重因素使其血压长期处于升高状态，可导致左心室压力负荷增加及容量超负荷，进一步诱发心室重构，共同导致心力衰竭的发生。

2.糖尿病：糖尿病的大血管并发症、微血管并发症以及糖尿病心肌损害促进了MHD患者心脏并发症的发生。

3.血脂异常：MHD患者常伴高脂血症，常表现为血清胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）的升高，且LDL易被氧化为ox-LDL，从而携带更多的胆固醇沉积于动脉壁上，加重动脉硬化，造成缺血性心脏病的发生。

透析相关危险因素：

1.高容量负荷：尿毒症患者残余肾功能低下或缺失、透析不充分、超滤量不足、饮水过多等因素造成高容量负荷，加重心脏负担。

2.内瘘血流量：血液透析正常内瘘血流量（AVFB）为（1086±505）mL/min。若AVFB≥1500ml/min，且AVFB值越大，对心功能的影响越大，易导致心衰发生。

3.透析低血压：有研究统计，血液透析低血压发生率为20%~30%，与有效血容量减少、血浆渗透压降低、自主神经功能紊乱相关。低血压导致心脏灌注不足造成心肌损伤，最终可使心功能下降、心力衰竭。

4.易感染：感染是心衰发作最常见诱因，尿毒症细胞及体液免疫能力均低下，更易被病原体感染；血液透析通路护理不当增加感染风险；透析患者因营养不良，可加重患者免疫功能下降，加重感染风险。

5.肾性贫血：低血红蛋白使血液携氧能力下降，供氧不足心肌受损；心脏为了保证各组织器官供血供氧，代偿性做功增加，长此以往使心肌肥厚，最终导致贫血性心脏病进一步加重心衰发生。

6.透析模式差异：以往认为，无论使用哪种透析方式，心衰症状都可以缓解，现在研究发现，透析模式不同对心衰的控制有显著差异。

7.其他：透析液电解质、透析液温度、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进和高凝状态等。

虽然诱发心衰危险因素很多，但都是可控可预防：

1.控制高血压：目前认为，血透患者目标血压应该小于130/80 mmHg，透析后血压仍高于140/90 mmHg，应予药物干预，对于射血分数降低的心衰患者，可选择的一线药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂。

2.控制高血糖：2020改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理推荐使用糖化血红蛋白（HbA1c）监测糖尿病合并CKD患者的血糖控制情况。建议个体化的HbA1c目标范围建议为<6.5%～<8.0%。

3.纠正脂代谢异常：他汀类药物是透析患者的一线降脂药物，最新的研究表明，他汀类药物联合强力降脂药如依折麦布可使慢性肾脏病（CKD）患者心血管并发症发生率显著下降。

4.纠正贫血：控制血红蛋白水平＞110g/L时，可使左心室肥厚明显改善，有效预防心力衰竭的发生。2012 KDIGO指南建议，CKD5D患者在Hb<9g/L时开始ESA治疗。初始剂量20U/kg，每周3次。还有新型升血药物，如罗沙司他等。

5.慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）防治：CKD-MBD防治的中心环节是使血钙、血磷、全段甲状腺素（iPTH）达到目标值。血清校正钙水平维持在正常低限，约2.1～2.5mmol/L；血磷水平维持在1.13～1.78mmol/L；血iPTH维持在正常检测上限的2～9倍（较理想水平为150～300pg/ml）。

6.其他：预防感染、防治血管钙化、纠正高同型半胱氨酸血症、抗凝等。

7.心衰发作时症状的控制：在心力衰竭透析患者中，减轻容量负荷和改善水钠潴留以及血压控制仍然是关键的管理策略。

此外，在日常生活中可以从以下几个方面着手帮助血透患者更好地预防心衰：

1. 饮食调整：帮助血透患者制定健康的饮食计划，限制钠盐的摄入，避免过多的水分摄入。建议他们选择清淡、易消化的食物，并鼓励他们增加富含钾、镁等矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果、全谷类食物等，以维护心脏的正常功能。

2. 规律运动：根据血透患者的身体状况，协助他们制定适合的运动计划。适量、适度的运动可以增强心脏功能，提高血液循环效率，有助于预防心衰。但需要注意的是，运动应避免在透析前后进行，以免影响透析效果。

3. 控制体重：帮助血透患者定期监测体重变化，鼓励他们保持稳定的体重，避免体重过快增长。体重过重会增加心脏负担，不利于心衰的预防。

4. 心理支持：血透患者可能会因为疾病和透析治疗而产生焦虑、抑郁等负面情绪，这些情绪可能加重心衰症状。因此，家属和朋友应给予他们足够的心理支持，帮助他们保持积极乐观的心态，增强战胜疾病的信心。

5. 定期检查：督促血透患者定期到医院进行心脏功能检查，如心电图、超声心动图等，以便及时发现并处理心衰的迹象。

6. 避免感染：感染是导致心衰的重要诱因之一。在日常生活中，血透患者应注意个人卫生，避免与感染源接触，减少感染风险。

7. 遵医嘱服药：血透患者通常需要服用多种药物来控制病情。家属应提醒他们按时按量服药，不要自行增减药物剂量或停药。

通过以上措施，我们可以在多方面帮助血透患者更好地预防心衰，提高他们的生活质量。同时，我们也需要关注他们的心理需求，给予他们足够的关爱和支持，让他们在面对疾病时能够保持积极的心态。与此同时密切关注心衰的风险和症状，采取积极的预防措施和治疗方法，以降低心衰的发生率并提高生活质量。同时，心衰患者应及时就医，配合医生的诊断和治疗，以延长寿命和提高生活质量。