《肾脏移植免疫监测临床诊疗指南》发布，术后监测“防大于治”

近年来，随着器官捐献量和移植量的稳步提升，我国一跃成为世界第二器官移植大国，其中又以肾脏移植占比最大，如何帮助移植肾和移植受者长期存活，成为移植临床新的挑战。主动或被动的免疫不当导致的排斥或感染风险，是移植肾丢失的重要原因。虽然对于排斥和感染均已有规范可行的治疗手段，但对移植肾造成的损伤是不可逆的，肾移植术后免疫监测尤为重要，需要做到“防大于治”。

近期，由中华医学会器官移植学分会组织移植临床专家讨论制定的《肾脏移植免疫监测临床诊疗指南》（下称《指南》）正式发布，本《指南》综合考虑我国肾脏移植现状、检测成本和利弊等因素，提出了符合我国肾脏移植免疫监测临床诊疗实践的推荐意见。

《指南》使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准，对临床关注的HLA-DSA、非HLA抗体、供体来源游离DNA（donor-derived cell-free DNA，dd-cf DNA）等指标的检测和临床应用等问题的证据质量和推荐强度进行了分级，为临床在肾移植术后免疫监测方面提供了统一的循证依据。

dd-cf DNA是移植术后新兴的免疫监测指标，目前国内各大知名移植中心均有开展dd-cf DNA监测，但不同移植中心对该指标的运用成熟程度各异。《指南》从临床意义、诊断价值和结果判定等方面对dd-cf DNA这一监测指标提出了指导意见，认为持续低水平的dd-cf DNA高度提示移植肾无损伤，可能避免不必要的穿刺活检和抗排斥治疗（推荐强度B，证据等级2b）。抗排斥治疗期间动态监测dd-cf DNA可能有助于评估移植肾的恢复情况和预后（推荐强度B，证据等级2b）。联合血浆和尿液的dd-cf DNA检测对于鉴别AMR和TCMR，以及鉴别BK病毒感染和BK病毒相关肾病，具有一定参考价值（推荐强度B，证据等级2b）。结合运用血浆和尿液dd-cf DNA的百分比和绝对值，有助于提供更全面的诊断信息（推荐强度B，证据等级2b）。

同时，《指南》也指出，单独的血浆dd-cf DNA升高对AMR的诊断价值较高，但对TCMR的诊断价值有限。建议当临床高度怀疑TCMR时，即使血浆dd-cf DNA处在较低水平也不能排除TCMR，必要时还应行移植肾穿刺活检以确诊（推荐强度B，证据等级2b）。

肾移植术后长期管理任重道远，综合运用新老免疫监测指标，有利于早期发现排斥反应风险或感染风险，有助于指导临床及时调整免疫抑制的强度，帮助改善移植肾和移植受者的长期存活。