“绕远路”的喉返神经，从鱼到人的铁证？

许多朋友都听说过，甲状腺手术很容易因为损伤喉返神经而导致患者声音嘶哑，随着甲状腺疾病的高发，喉返神经这一解剖术语也逐渐广为人知。

耳鼻咽喉头颈外科医生在手术中保护喉返神经时，时常会思考一个问题：人类构造如此精确简洁，为何会出现喉返神经这种“绕远路”的情况呢？

一、进化的遗迹

首先，我们要了解一下喉返神经是如何“绕远路”的。喉返神经从来自脑干的迷走神经分出，向下进入胸腔，左侧绕过主动脉弓，右侧绕过右锁骨下动脉，沿颈部向上入喉，支配喉肌。如果把喉返神经比作高铁线的话，这就好比为了从北京去上海，修铁路的时候，先从北京修到广州，再从广州北上到上海。这种毫无缘由的“绕远路”，让许多解剖学家笑称，喉返神经是造物主发现设计缺陷后，着急打的补丁。

当然，这种“补丁说”纯粹是玩笑，喉返神经“绕远路”的行为，究其原因，可以追溯到我们的远古祖先——鱼类。

四足动物的进化（图库版权图片，转载使用可能引发版权纠纷）

在鱼类的身体构造中，类似于主动脉弓这样的血管，和喉返神经是平行的，基本都在鱼类的头部或者腮部。然而，随着生物的进化，我们的祖先从水中走向陆地，身体的结构也随之发生了变化。随着鱼类一路进化为两栖类动物、爬行类动物一直到哺乳类动物，不仅出现了四足，而且出现了颈部的结构。在这个进化的过程中，喉返神经逐渐被主动脉弓向胸腔拉扯，越拉越长，最终形成了现在这种“绕远路”的结构。

这种进化的影子，同样也在人类胚胎发育的时候有所显现。在人类的胚胎发育过程中，喉返神经的形成也遵循着远古的模式。它首先在颈部形成，后来伴随着大血管位置的变化而逐步变化，向下延伸至心脏附近，再返回喉部。这一路径在成年人体内显得迂回而不必要，但在胚胎发育的早期阶段，其与血管的相对位置而言，却是合理的，也和我们的祖先鱼类有些类似。可见，胚胎形成的过程，仿佛就是进化的过程，一眼亿万年。

并不是只有人类有这种喉返神经“绕远路”的困扰，现存动物中，绕的最远的是长颈鹿。长颈鹿的喉返神经长约4到5米，可见，脖子有多长，绕得就有多远。据科学家估计，如果算上地球上曾经存在过的物种，喉返神经“绕远路”冠军当属各种有着长脖子的恐龙了。上海自然博物馆的镇馆之宝“合川马门溪龙化石”，体长22米，脖子将近10米。我仍然记得小时候去老自然博物馆时，幽暗挑空的大厅中，那巨大的马门溪龙化石给人恐怖的压迫感。如此长的脖子，喉返神经一来一回可能接近20米。很难想象，马门溪龙是如何发出叫声的，当它想叫时，嘴先张开了，但喉部的振动可能会慢半拍。如此场景，不免让人觉得马门溪龙有点蠢萌蠢萌的。

矗立在成都自然博物馆(成都理工大学博物馆)的合川马门溪龙正型标本。（来源：新华社）

二、临床的挑战

临床工作中，“绕远路”的喉返神经也给五官科医生带来了不小的挑战。每当有患者因为声嘶，检查发现一侧声带麻痹时，我们的工作就像是二战时战场上排查电话线的通讯员，一路找寻“断线”的地方。喉返神经从脑干出发，最后到喉部支配声带，沿路通过的迷走神经段、胸腔肺部、主动脉弓、甲状腺等，任何地方的压迫或者侵犯都会导致神经受损，最终引起声带麻痹。

喉返神经也是迷走神经的一个分支（图库版权图片，转载使用可能引发版权纠纷）

相对于各种已经发生的神经损伤，我们五官科医生与喉返神经的相遇，更多的是在甲状腺手术时。喉返神经路过甲状腺这段路时，位于甲状腺后方的气管食管沟内，局部紧贴甲状腺。手术处理甲状腺时，非常容易牵连损伤喉返神经。多年来，外科医生发展出各种手术技巧和方法，就是为了规避或者保护喉返神经。近年来，术中神经监测技术的应用，为神经保护提供了重要的帮助。这种监测可以让医生在术中探测分辨喉返神经的位置，做到知己知彼。

有时，我们也会偶尔碰到“不绕路”的变异喉返神经，即“喉不返神经”。“喉不返神经”右侧的发生率大于左侧，不同的报道数据不一，基本在百分之一左右。这也和我们临床工作中的体验差不多，基本上每做一百个左右的甲状腺手术，可能会碰到一例喉不返神经。有别于喉返神经到胸腔内的绕路，喉不返神经直达目的地，经常在手术中让医生猝不及防。该出现的地方没有出现，不该出现的地方倒出现了神经，这种解剖变异虽然本身并没有什么不好，但在甲状腺手术时容易导致医生预计不足而忙中出错。

喉返神经的故事，仿佛一直从远古讲到了今天。