【仝小林论寒湿疫①】疫病总论

在武汉抗疫期间，中国科学院院士、中国中医科学院广安门医院主任医师仝小林在国内首次提出从“寒湿疫”角度辨治新冠感染的诊疗策略，并在后期的诊疗实践中不断总结并完善“寒湿疫”中医诊疗体系，最终形成了《寒湿疫条辨》一书。仝小林在该书中详述了对中医疫病的独到认知、寒湿疫“郁-闭-脱-虚”四期分治体系，并以诸多临床案例予以佐证，丰富了传统外感病辨证体系。本报特推出《仝小林论寒湿疫》栏目，将从该书中采撷、整合精粹部分成文，以飨读者。

一、《黄帝内经》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”

条文解析：本条文借《黄帝内经》之言，引出疫病的概念和发病特征。疫病在古文献中又称瘟疫、疫疠、天行、时气等，相当于现代的急性传染病，有些甚至是烈性传染病范畴。传染性和流行性是疫病的基本特征，如许慎在《说文解字》中言道：“疫，民皆疾也。”吴又可在《温疫论》中言道：“无论老少强弱，触之者即病。”疫病大多起病急骤，来势凶猛，传染性强，如不及时采取防治措施，会在人群中迅速传播蔓延，引起广泛流行。

二、古之疫病，多为一时一域之疫，故称“时疫”。然今时新冠之疫，不分时域，四季皆发，冬季尤重。

条文解析：本条文主要介绍古今疫病传播规律的区别。在古代，限于人口密度和交通条件，疫病的发生往往具有地域性和时令性，中医将这种一时一地流行的传染病称为“时疫”。然而当今之疫病，尤其是此次的新冠疫情，其发病横贯四季，遍布全球，时空跨度远远超过了“时疫”的范畴。便捷的交通运输条件让现代疫病有了不限于“一域”的特点，一旦遇到新冠之类具有强烈传染性和致病能力的疫病，便容易暴发“不分时域、四季皆发”的大疫，而这也影响和改变了中医药对现代疫病的认识和防控策略。

三、《时病论》曰：“时病者，乃感四时六气为病之证也，非时疫之时也。”

条文解析：本条文主要介绍时疫与时病的区别与联系。时病是感染四时六淫之气而发的一类疾病，与季节时令相关。中医常从“时病”的角度辨治疫病，普遍认为“时气”“四时不正之气”“六淫邪气”等异常的气候因素为疫病之病因。直至吴又可在《温疫论》中明确指出：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”中医界才共识性地认识到“戾气”为疫病之因。“戾气说”的提出，让中医对疫病的病因有了本质性的认识，将时疫与时病进行了区分，并衍生出了“开达膜原”这一影响深远的疫病治法。

四、《文十六卷》曰：“不传染而有热无寒者是曰温，传染而有寒有热者是为疫……温热暑湿皆就一人之病言，疫则必以病之传染言。”

条文解析：本条文旨在介绍疫病与温病的区别与联系。陆懋修在《文十六卷》中认为，疫病者，有寒亦有热，重在传染，传染性是其主要特征，无传染则不为疫病。温病者，只热不寒，重在属性，温热性是其重要特征。但从更加严谨的角度来看，疫病中属性为温热的病种，亦可将其归属于温病的范畴，从温病的角度进行辨治，如流行性脑脊髓膜炎、流行性脑炎等。此条之要旨，重在强调诊断疫病的要点在乎传染性和流行性，而不能将所有的疫病盲目纳入温病范畴进行论治。

五、疫病之发，戾气为因。戾气者，天地间别有之异气、杂气也，或挟六淫，或兼内邪。

条文解析：本条文讲述疫病的病因。自明代吴又可“戾气说”提出之后，中医界普遍认识到戾气是导致疫病的根本原因。戾气不同于六淫邪气，而是一种特殊的致病因素。从现代医学角度言，戾气类似于自然界中具有传染性和致病性的病原微生物。戾气虽然非风、非寒、非暑、非湿，但不同的戾气亦有不同的中医属性，有偏寒之戾气，有偏热之戾气等等。其外，戾气可夹杂六淫邪气而致病，亦可与人体内在之伏邪里应外合而为患。六淫邪气或内在伏邪能与戾气相合，助戾气得势而侵袭机体。如新冠病毒感染，戾气性属寒湿，因此在寒冷潮湿环境中传播更为迅速，阳虚或内有寒湿之人易得此病且容易转重，说明内外寒湿之气皆可与寒湿戾气相合而致病。

六、戾气入侵，多从口鼻而入。

条文解析：本条文讲述戾气的主要传播途径。戾气入侵人体，以口鼻途径为多。如《临证指南医案》中言：“疫疠一症，都从口鼻而入，直行中道，流布三焦，非比伤寒六经，可表可下。”《吴鞠通医案》中言：“温疫者……悉从口鼻而入。”《治疫全书》中言：“时疫一症……人在气交之中，七孔空虚，口鼻为最，其气凭空而来，乘虚而入，受其毒者，发为疫病。”现代传染病学表明，戾气（病原微生物）除了从呼吸道、消化道途径入侵机体外，亦可通过血液、体液入侵机体，如蚊虫叮咬、性传播等，这些特殊的传播途径在疫病的诊疗中亦需格外关注。

七、戾有偏嗜，名曰“戾嗜”。或偏嗜于寒热燥湿之性，或偏嗜于脏腑经络之位。

条文解析：本条文主要提出了“戾嗜”这一新概念。现代病原微生物学研究发现，不同的病原微生物对外环境的理化因素具有不同的亲嗜性，如霉菌喜湿，乙脑病毒、疟原虫喜湿热，汉坦病毒、新冠病毒喜寒等；并且对不同的脏腑组织亦表现出不同的亲嗜性，如乙脑病毒具有嗜神经性、脑膜炎双球菌亲嗜鼻黏膜、新冠病毒亲嗜呼吸系统等。笔者将戾气（病原微生物）对外环境理化因素（温度、湿度等）和不同脏腑组织的亲嗜性称为“戾嗜”，这是戾气的一种客观属性。“戾嗜”不仅是决定疫病病理发展过程和临床特征的关键，更是判断疫病中医属性的重要依据，如脑膜炎双球菌喜温热、嗜鼻黏膜，其导致的流脑多从风温辨治；乙脑病毒喜湿热、嗜神经，其导致的乙型脑炎多从温热或湿热辨治；疟原虫喜湿热，其导致的疟疾多从湿热辨治；汉坦病毒喜低温，其导致的流行性出血热可从伤寒辨治；新冠病毒喜低温，其导致的新冠病毒感染则可从寒湿疫角度辨治等。

八、疫病之发，寒热燥湿之属性迥然有别，当客观裁断。

条文解析：疫病之发，由乎戾气，不同的戾气有不同的“戾嗜”，故相关的疫病亦会有不同的中医属性。因此，对于新发疫病，应结合四诊，体察发病规律，综合多维参数来客观判断其寒热燥湿之病性，以及何经、何脏、何腑之病位。而不能仅以眼前之证候、固有之思维来主观判断其属性。

九、疫病之发，病证繁杂，需四诊合参，断邪正之势。观舌知邪之轻重浅深，把脉知病之盛衰进退，察色知神之旺衰常异。

条文解析：疫病常发病急骤、证候复杂，尤需四诊合参，拨开迷雾，来判断正邪之势。其中，舌诊、脉诊、望诊是判断疫病核心病机和邪正之势的关键。脏腑精气荣于舌，病变亦映于舌，故观舌象可知机体正气之盛衰、病邪之深浅、邪气之属性，以及疾病之转归预后，如《灵枢·师传》所言：“脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”脉者，统于阴阳，示现于浮沉、迟数、虚实、滑涩等象，是提示疾病盛衰进退的重要参数。五脏六腑之精气皆上注于面，故面色之荣枯、滑涩、散抟等象，是提示患者精神衰旺常异的重要指征，精气血充足则神旺，精气血虚少则神耗，邪气攻心则神乱，心窍闭塞则神昏。

十、疫病之发，多由口鼻相传，染人极速。医患防护隔离，可行远程诊治，脉象不得，舌象尤重。

条文解析：本条文重在强调舌诊在疫病诊疗中的重要意义。戾气传播以口鼻为主，传染性强，一城一池，瞬间成片。因此，在疫情的集中暴发期，受医疗资源和传染风险的限制，医生难以有效开展一对一诊疗。此时，视频远程诊疗将是一种重要的诊疗方式。此时，切脉不得，而舌诊作为望诊的重要手段，具有简便易行、特异性强的特点，就成了有效获得患者正气盛衰、病位深浅、病邪性质、病情进退等信息的重要方法，从而指导辨治。即使亲临诊治，也因隔离或防护措施而影响脉诊的准确度，此时舌诊依然重要。

十一、疫病之发，传变迅速，变证繁杂，所显诸症，轻重不一。戾强初感病状多相似，戾弱随内外环境而不同。

条文解析：本条文重在介绍疫病临床表现和证候特征的复杂性。疫病发病急骤，传变迅速，虽然为同一戾气所侵袭，但外显之证候，则是戾气毒力、患者体质、气候因素等内因、外因共同作用的结果。因此，在戾气毒力偏弱的情况下，患者在疫病初期即可表现出不同的临床表现和证候特征。但在戾气毒力极强的情况下，邪气对正气具有压倒性的制约，此时大部分患者在病初的症状则会比较类似，如暴发型鼠疫。

十二、抗戾，审因之治也。万般皆中品，唯有审因高。然抗戾之特效药，疫情初起，无论西医中医，多难获得。故退而求其次，从调“态”入手，改变土壤，使种子难以生存。

条文解析：本条文介绍中医治疗疫病的基本原则。戾气（病原微生物）是导致疫病发生的直接原因，也是根本原因。故针对戾气的治疗，即为疫病的审因之治，亦为根本之治。但面对新发突发传染病，不管是中医还是西医，均很难在短时间内寻找到针对病原体的特效药，特别是在疫情的集中暴发期，医学界很难实现审因之治。病原体之于人体内环境，好比“种子”之于“土壤”，在找到可以直接消灭“种子”的特效药物之前，最有效的办法就是运用中医“调态”的方法来改善人体的“土壤环境”，进而调动机体内在的抗病能力来祛除或消灭戾气，正所谓“体内自有大药”。因此，在特效药物和疫苗研发成功之前，中医药要第一时间介入疫情防控，深入抗疫一线，通过辨证论治找到疾病的共性机制，为抗疫防疫提供独具特色、行之有效的治疗策略和方药。

十三、改变土壤，即为调“态”。疫病之“态”，盖分四类，曰寒疫、寒湿疫、温疫、湿瘟，其他为杂疫。

条文解析：本条文进一步介绍了疫病的常见分“态”。如第十二条所述，通过改善人体的“土壤环境”达到消灭“种子”的目的，就是中医“调态”思想在疫病治疗中的应用。具体而言，“调态”是指运用中药、针灸、导引等方法调整机体的内环境状态，使其重新回归阴阳平衡、气血调畅的健康状态。“调态”是治疗新发突发传染病的重要措施，也是中医的传统优势所在。“水火者，阴阳之征兆也”，火多则温热，火少则寒凉，水多则夹湿，水少则因湿少而更显寒热之性。故疫病以寒疫、温疫、寒湿疫、湿瘟（湿热疫）四种属性最为常见，杂疫则指属性不明或很难划归属性的一类疫病。

十四、调“态”治疫，必先定性。定性之法，要在“四维”。一曰四诊合参，二曰气候地理，三曰体质判定，四曰戾嗜定性。

条文解析：本条文提出了判定疫病中医属性（“态”）的有效方法——“四维定性”。明确新发疫病的寒热燥湿属性，是中医“调态”治疗的前提。而对于疫病的定性，不能局限于眼前所见之证，更不能只因温病相关处方有效即判定其为温疫，亦不能因为伤寒经方有效而判定其为寒疫，而要通过患者的临床表现（四诊合参）、外环境的气候和地理特征（气候地理）、患者的内环境状态（体质判定）、戾嗜（戾嗜定性）这四个维度来综合判定，笔者将其称为“四维定性”。在以上四个维度中，临床表现是判定疫病属性的主要依据；气候和地域环境特征是判定疫病属性的重要参考；体质因素是决定患者感染后寒热从化方向的重要因素；戾嗜则是判定疫病属性的重要客观参数，在判定疫病属性的过程中发挥着重要，甚至是决定性的作用。四者合参，四维定性，对疫病寒温主线的把握会更加准确。在2020年初的武汉抗疫一线，笔者便基于“四维定性”法则将新冠定性为“寒湿疫”，提出了散寒化湿、开达膜原、辟秽化浊的治疗原则，进而拟定了适用于疑似发热病例及确诊轻型、普通型患者的通治方——散寒化湿方（又称寒湿疫方，武汉抗疫一号方），是当时在武汉地区第一个大规模投入一线使用的抗疫中药，累计发放72.3万服，取得了积极的防治效果。

十五、调“态”治疫，定性为基。察色按脉，首辨寒热，次别燥湿，兼顾虚实。

条文解析：明确疫病的属性是“调态”治疫的基础，正确的定性关乎疫病初治手法的选择和对病机发展主线的把握。《素问·阴阳应象大论》言：“察色按脉，先别阴阳。”寒热作为阴阳的主要征兆，所谓“寒热者，阴阳之化也”“水火者，阴阳之征兆也”，故在疫病定性时，首先要依据“四维定性”法则来判定疫病的寒热属性。在此基础上，通过分析患者的临床表现、舌脉等来判定疫病的燥湿属性，就基本掌握了“调态”的方向。再结合疾病的虚实属性，虚则补之，实则泻之，“调态”治疫的要素将基本具备，遣方用药亦将更加有的放矢。

十六、疫分寒热，要在初治。寒疫宜辛温解表，温疫宜辛凉透表，寒湿疫宜开达膜原散寒化湿，湿瘟宜开达膜原清热利湿。

条文解析：在发病初期即用中医“调态”之法截断病情，是防治疫病的重要举措，而初治手法的确定则依赖疫病寒热燥湿属性的判定。具体而言，寒疫初治需要辛温解表，方用麻桂剂、荆防败毒散之属；温疫初治需要辛凉透表，方用银翘散、桑菊饮之属；寒湿疫初治需要开达膜原、散寒化湿，方用圣散子方、散寒化湿方之属，湿瘟（湿热疫）初治则需开达膜原、清热利湿，方用达原饮、三仁汤之属。

十七、疫病之功力，全在初治手法。虽有寒疫、寒湿疫之分，但关键在一寒字；虽有温疫、湿瘟之别，关键在一热字。何也？寒湿凝滞，寒散则湿得流动而易排；湿热弥漫，热除则湿变为水而不蒸。奈何不分寒热，只言湿邪？甚者，同一种疫病，言湿可与热合而为湿热，可与寒结而为寒湿，看似圆滑，实则胸无定见，似是而非。初治寒热迥异，湿辨岂可模棱。

条文解析：本条文主要介绍了疫病准确定性及选择初治手法的重要性。疫病之治，虽然难以特异性根除戾气，但可以通过“调态”来改变其“土壤环境”。故遇大疫，须体察天时地理，谨守临床，及时辨清疫病之寒热燥湿属性。《伤寒论》为寒疫而设，《温疫论》因温疫而成，然伤寒传至阳明则与温病气分之治无二；温疫夹湿，则为湿瘟；寒疫夹湿，则为寒湿疫；迨寒湿疫化热、化燥、伤阴之时，则与湿瘟之治无二。因此大疫之治，全在明确初治手法！

寒热是决定疫病初治手法的关键。寒疫、寒湿疫之分，其要在寒；温疫、湿瘟之别，其要在温。若不明辨寒热，只言除湿，则治疗上就处于被动，因为湿邪为患，夹寒则寒湿凝滞，寒气不散则湿邪难除；夹热则湿热弥漫，邪热不清则湿热熏蒸。因此疫病之治，重在寒热，寒热解散，湿邪难存，治疗则事半功倍。有医家言既为疫病，则无须再定寒热湿燥，随证施治，辨证即可。甚者言湿可与热合而为湿热，可与寒结而为寒湿，看似圆滑，实则胸无定见，似是而非。大疫当前，染者数众，演变迅疾，个体施治，力不从心矣！发病之初，即予广施普济之通治方（圣散子方、普济消毒饮、达原饮、清瘟败毒饮等），历代皆为首善之选。所谓大疫出良医，非通治奇治不能；大疫出良方，非专法专药不成。然通治方之制，定须明晓病性、病位及病机演变。若不明辨疫之属性，病症混淆，何来通治之方？若不详察而滥用前人方药，则有妄治之虞，甚或草菅人命。

十八、寒疫、寒湿疫以伤阳为主线；温疫、湿瘟以伤阴为主线。

条文解析：确定疾病的发病主线，是决定正确治疗方向的基础。寒疫以寒毒戾气为因，寒湿疫以寒湿戾气为因，二者皆为寒类疫病，致病戾气皆属阴邪，阴盛阳衰，故寒疫、寒湿疫以戕伐阳气为发病主线。寒邪致病，阳气受害，气阳一体，浅则伤气，深则伤阳，甚则凝血，故治疗时需以固护阳气为要。温疫以温热戾气为因，湿瘟（湿热疫）以湿热戾气为因，二者皆为热类疫病，致病戾气皆属阳邪，阳盛阴衰，故温疫、湿瘟以耗伤阴津为发病主线。温邪致病，津液受害，津液一体，浅则伤津，深则耗液，甚则入营、动血、生风，故治疗时需以固护阴津为要。

十九、疫病初起，先定病性。患病众多，早期通治，全面覆盖，关口前移。疫病全程，分期论治，核心病机，拟定方药。危重疑难，一人一方。

条文解析：本条文主要介绍疫病防治的系统策略。在发病初期，依据疫病的病性、证候特征、核心病机等要素，确立早期“通治方”，广泛使用，是防控疫情最重要的措施之一。在武汉抗疫期间，笔者基于“寒湿疫”理论，拟定了早期通治方——散寒化湿方（寒湿疫方，武汉抗疫一号方）。在“武昌模式”的推动下，该方在武汉的多个社区大面积使用，取得了杰出的防疫效果。据武昌区卫生健康委资料显示，2020年1月28日，武昌区隔离点疑似病例确诊比例高达90%以上；2月2日实行隔离点中医药干预后，确诊率出现断崖式下降，2月6日下降到30%左右，3月5日下降到3%左右，并持续维持在低位水平。

在早期通治的基础上，进一步结合疫病的整体发病规律，对其进行分期-分证，以制订更加详实的诊疗方案。简言之，疫病可分四期，即早期、中期、后期、恢复期。疫病早期，邪气潜伏，患者外无症状，或症状较轻；疫病中期，正邪交争，随戾气之强弱盛衰、体质之虚实寒热、气候之寒热燥湿，机体或从寒化、或从热化，进而诸症外显。疫病后期，随机体正气之强弱，戾气或进或退，正气弱者，邪气深入，或入脏腑，或入营血，或入络脉，整体邪盛正衰，病情危重；疫病恢复期，正气渐复，邪气渐退，或残留余邪，或耗伤阳气，或亏损阴血，整体正复邪退，机体渐趋康复。对于疫病早期患者，或无症可循、无证可辨，或证候相对固定，故可用“通治方”群防防治。但中期、后期、恢复期的疫病患者，其证候复杂，故需辨证施治，开展聚类群治，或个体化施治。尤其对于中后期的重症、危症患者，更需中西医结合，个体化治疗。

二十、外感辨证，方法多种。伤寒六经、卫气营血、三焦辨证、湿瘟九传等。凡适合者，选而用之。倘若新发疫病，与古不符，不必牵强，可据病而辨，找寻规律，创辨体系。

条文解析：古代疫病频发，医道先贤们面对每一次疫病，都能从实际情况出发，四诊合参，细察阴阳变化之机，总结发病规律，从而积累了丰富的抗疫经验和理论。如张仲景遇伤寒创六经辨证、叶天士遇温病建卫气营血、吴鞠通承温病立三焦分治、吴又可遇瘟疫举膜原九传，无一不是对传统理论的重大突破。这些理论往往源于前人之经验，但不完全套用，而是灵活施治，推陈出新，才能在一次次战疫中取胜。因此，我们在面对新发疫病时，倘若已有辨治理论适合，皆可为我所用，倘若实际病证与古不符，必不可套搬理论，削足适履。应以疗效为先，救人为本，灵活应用，贴合实际，勇于创新，创建符合新发疫病的辨治体系。尊古而不泥古，方为上策。