【仝小林论寒湿疫⑤】寒湿疫“闭”阶段之辨治

七十三、闭者，疫毒闭肺也。邪盛正虚，转重之势。

条文解析：或因素体虚弱，或因失治误治，寒湿戾气深传入里，继生湿热痰瘀，阻滞三焦，伤肺损肺，闭阻肺气。闭阶段是寒湿疫病情转重的关键阶段。受患者体质、地域差异等因素的影响，寒湿疫进入闭阶段后会有寒化和热化两条不同的发展路径。寒化者以寒瘀闭肺为核心病机，以“喘憋、畏寒神疲”为辨识要点；热化者以疫毒闭肺为核心病机，以“喘憋、腑气不通（便秘）”为辨识要点。

七十四、年老体弱、心肺痼疾、免疫力低下、免疫缺陷之人，感受寒湿戾气，易传入里，而成内闭。

条文解析：本条文介绍了寒湿疫易趋转重的危险人群（包括年老体弱者、心肺痼疾者、免疫力低下者、免疫缺陷者等），此类人群素体虚弱、正气不足，或内有湿热痰瘀等浊邪，故在感染寒湿戾气后极易深传入里，内外之邪相互胶着，合而为患，损伤脏腑，痹阻脉络，发为“内闭”之证。

七十五、寒湿疫闭阶段，以开通阳明为要务。阳明畅可通便逐邪、泻浊排毒、解毒活血，更可释放腹腔空间，下移膈肌，使肺之呼吸、排痰改善。

条文解析：开通阳明经气和腑气是寒湿疫闭阶段的关键治疗策略。阳明指足阳明胃经和手阳明大肠经，阳明是多气多血之经，其抗邪能力极强。阳明病以里实证为主，燥热凝结，大便不能排出体外，腑气不通，形成了肠实而胃满的局面。阳明通畅既可通畅大便、驱逐邪气、排泄污浊毒秽、解毒活血，更可以释放腹腔空间，使膈肌下移，改善肺的呼吸和排痰功能，促进疾病向愈。

七十六、戾邪传入太阴，继生痰湿瘀热毒，终致疫毒闭肺。症见发热咳嗽、喘憋气促、痰黄而黏、乏力倦怠，舌质暗红，苔黄白相兼厚腐腻等。肺气闭阻，胃肠亦多不通，可见恶心不食、大便不畅等症。子龙宣白承气汤主之。

子龙宣白承气汤

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：寒湿戾气由膜原传入太阴肺脾，阻滞肺气，继生痰、湿、瘀、热、毒等病理因素，最终导致疫毒闭肺，症见发热咳嗽、喘憋气促、痰黄而黏、乏力倦怠，舌质暗红，苔黄白相兼厚腐腻等。一方面肺与大肠相表里，肺气之宣肃与大肠之传导相互影响，若肺气闭阻，则大肠之传导功能受限，症见恶心不食、大便不畅等症；另一方面，肺可通调津液于大肠，使大肠润而不燥，若肺气闭阻，或痰热壅肺，则肺中乏津，肺不能通调津液于大肠，导致肠燥津亏，大便干燥难行。治疗当以子龙宣白承气汤宣肺通腑、化瘀排痰。

方解：子龙宣白承气汤是笔者为新冠重症患者所拟定的处方，用诸临床，收效良好。子龙宣白承气汤即宣白承气汤加葶苈子、地龙，为寒湿疫闭阶段的核心处方。宣白承气汤方解同前，加葶苈子泻肺平喘、行水消肿，加地龙化痰平喘、活血通络。诸药同用，使肺气宣降，腑气畅通，痰热得清，咳喘得止。另外，地龙为寒湿疫闭阶段之要药，痰瘀阻肺者，无分寒热，尤为适宜。

七十七、疫毒闭肺，热毒炽盛，壮热咳喘，大便秘结，宜子龙宣白承气汤加芦根、桑白皮、知母治之。

子龙宣白承气汤加芦根、桑白皮、知母方

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、芦根30～90g、桑白皮15～30g、知母15～30g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：素体阳热之人，在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时，往往表现出热毒偏盛的状态，症见壮热咳喘，大便秘结，小便发黄，舌苔黄腻，脉滑大偏数等。对此，笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加芦根、桑白皮、知母等清热泻火药来治疗。芦根清热泻火、生津止渴，桑白皮泻肺平喘，知母清热滋阴。诸药同用，可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上，增强清热、泻火、解毒之效。

七十八、疫毒闭肺，湿毒偏重，低热缠绵，喘憋胸闷，舌色偏暗，苔白厚腻，宜子龙宣白承气汤加茯苓、车前子、薏苡仁治之。

子龙宣白承气汤加茯苓、车前子、薏苡仁方

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、茯苓45g、车前子12g、薏苡仁30g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：素体湿盛之人，在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时，往往表现出湿毒偏盛的状态，症见低热缠绵、喘憋胸闷、纳差、脘痞、呕恶、舌色偏暗、舌苔白厚腻、脉濡等。对此，笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加茯苓、车前子、薏苡仁等祛湿药物来治疗。茯苓淡渗利湿，兼有健脾之效，生薏苡仁健脾泻浊，兼有排脓之效，车前子利尿通淋，兼有通便之功。诸药合用，可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上，增强渗湿、利湿、化湿之效。

七十九、疫毒闭肺，痰浊偏重，咳喘多痰，或痰黏难咯，宜子龙宣白承气汤加川贝母、姜半夏、化橘红治之。

子龙宣白承气汤加川贝母、姜半夏、化橘红方

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、川贝母粉（冲服）6g、姜半夏9g、化橘红12g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：素体痰湿之人，在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时，往往表现出痰浊偏盛的状态，症见低热或无热、咳喘多痰、痰黏难咯、纳差、呕恶、大便不爽、舌苔白厚腻、脉滑弦等。对此，笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加川贝母、姜半夏、化橘红等化痰药物来治疗。川贝母润燥化痰，姜半夏燥湿化痰，化橘红行气化痰。诸药相合，可在宣肺通腑、活血化瘀的基础上，增强化痰、排痰、除湿之效。

八十、疫毒闭肺，瘀血偏重，或有胸痛，舌色偏暗，舌底络脉迂曲，宜子龙宣白承气汤加桃仁、赤芍、丹参、川芎治之。

子龙宣白承气汤加桃仁、赤芍、丹参、川芎方

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、桃仁12g、赤芍15g、丹参15g、川芎9g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：素有瘀血之人，在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时，往往表现出瘀血偏盛的状态，症见低热或无热，气喘咳嗽，或有胸痛、心悸、失眠，舌色偏暗，舌底络脉迂曲，脉弦涩等。对此，笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加桃仁、赤芍、丹参、川芎等活血化瘀药物来治疗。桃仁活血化瘀，兼有通便之功，赤芍活血凉血，丹参活血养血，川芎活血行气。诸药相合，可在宣肺通腑、化痰祛湿的基础上，增强活血化瘀之效。

八十一、疫毒闭肺，热毒偏重，咽痛心烦，或有心悸心慌，宜子龙宣白承气汤加冬凌草、穿心莲、黄连治之。

子龙宣白承气汤加冬凌草、穿心莲、黄连方

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、冬凌草15g、穿心莲15g、黄连9g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：或因热毒隆盛，或因失治误治，部分患者在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时，可因热毒内陷而表现出发热、咽痛、咽干、口苦、心烦、胸闷、心悸心慌、失眠、舌暗红、苔腻、脉洪数等症。对此，笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加冬凌草、穿心莲、黄连等清热泻火解毒药物来治疗。冬凌草解毒利咽，穿心莲、黄连解毒清心。诸药相合，可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上增加清热、解毒、护心之效。

八十二、疫毒闭肺，热入营分，神昏烦躁，舌色绛红，宜子龙宣白承气汤加生地黄、赤芍、水牛角治之。

子龙宣白承气汤加生地黄、赤芍、水牛角方

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、生地黄15g、赤芍15g、水牛角30g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：或因体质偏热，或因失治误治，部分患者在感染寒湿戾气发为疫毒闭肺证时，热毒可内陷入营，表现出发热，或低热，或夜间热甚，神昏烦躁，大便干结，口干不欲饮，舌色绛红，少苔，脉弦细数等症。对此，笔者常在子龙宣白承气汤的基础上加生地黄、赤芍、水牛角等清营凉血药物。水牛角咸寒，凉血清心解毒；生地黄甘寒，凉血滋阴生津，一方面助水牛角清热凉血止血，另一方面恢复已失之阴血。赤芍苦寒，清热凉血、活血散瘀。诸药相合，可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上，清营凉血，截断营分证、血分证的发生。

八十三、老年肺炎，阴分不足，高热持续，尤易伤阴致脱。汗出喘息，宜子龙宣白承气汤合增液汤加西洋参、山茱萸治之。

子龙宣白承气汤合增液汤加西洋参、山茱萸方

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、全瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、生地黄30g、麦冬15g、玄参12g、西洋参15g、山茱萸30g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：老年人素体阴虚，在感染寒湿戾气后容易化热化燥。生高热继之进一步耗气伤津，则尤易发生阴竭阳脱之证，可见汗出、喘息等症。对此，当需在子龙宣白承气汤宣肺通腑、化痰通络的基础上，合增液汤救将竭之阴，加西洋参、山茱萸敛欲脱之阳。

方解：子龙宣白承气汤方解同前。增液汤出自《温病条辨》，原文言道：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”该方功在滋阴润燥、增水行舟，是治疗阴虚便秘的主方。子龙宣白承气汤合增液汤加西洋参、山茱萸，可在宣肺通腑、化瘀排痰的基础上增加滋阴润燥、益气固脱之功，预防“脱证”的发生。

八十四、老年或素体阴虚之人，感受寒湿疫毒，高热后肝肾之阴大伤，症见手足蠕动或瘛疭，心慌心悸或心中憺憺大动；甚则气阴欲脱，症见形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛无苔，脉虚数。治以咸寒滋肾阴之法，宜三甲复脉汤加生龙齿、炒酸枣仁、山茱萸治之。

三甲复脉汤加生龙齿、炒酸枣仁、山茱萸方

炙甘草12g、生地黄30g、白芍15g、麦冬15g、阿胶9g（烊化）、火麻仁15g、生牡蛎30g、生鳖甲30g、生龟甲30g、生龙齿15g、炒酸枣仁30g、山茱萸30g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：寒湿疫虽以伤阳为主线，但老年阴分不足或素体阴虚之人，在感受寒湿疫毒后可化热化燥，又因高热而更伤阴分，出现肝肾之阴大伤的表现，如手足蠕动或瘛疭，心慌心悸或心中憺憺大动等症，甚者可见形消神倦、齿黑唇裂、舌干绛或光绛无苔、脉虚数等气阴欲脱之症。治以咸寒滋肾阴之法，方用三甲复脉汤加生龙齿、炒酸枣仁、山茱萸。

方解：三甲复脉汤出自《温病条辨》，功可滋阴息风，主治温病后期水不涵木、虚风内动之候。原文言道：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”又言：“燥久伤及肝肾之阴，上盛下虚，昼凉夜热，或干咳，或不咳，甚则痉厥者，三甲复脉汤主之。”方中生地黄、麦冬、火麻仁、炙甘草味甘滋润，以补肺脾之阴；白芍、炒酸枣仁、山茱萸味酸性润，以补肝阴，兼具安神敛阳之功；阿胶、生牡蛎、生鳖甲、生龟甲、生龙齿味咸性润质重，可补肾阴，兼具潜阳、安神、息风之功。诸药合用，可大补中下焦之阴，滋阴潜阳，息风止痉。

八十五、老年患疫，邪盛正虚，症状隐匿，虽无发热，或有咳喘，但CT检查已见“白肺”。此“白肺”非为炎症风暴所致之“阳证白肺”，而为寒湿痰饮所致之“阴证白肺”，治以散寒化湿、宣肺通腑、活血通络利水之法。偏实者，宜子龙宣白承气汤合小青龙汤治之；偏虚者，宜子龙宣白承气汤加西洋参治之。

子龙宣白承气汤合小青龙汤方

麻黄9～15g、白芍9～15g、细辛3～6g、干姜9～15g、炙甘草9～15g、桂枝9～15g、五味子3～6g、清半夏9～15g、生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g

每日1剂，早、晚分服。

子龙宣白承气汤加西洋参方

生石膏30g、大黄3～15g、杏仁9g、瓜蒌30g、葶苈子30g、地龙30g、西洋参9g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：寒湿疫闭阶段，除以上所述的疫毒闭肺“热化”情况外，还可出现“白肺”表现。对于年老体弱、慢病缠身、免疫力低下之人，在感染寒湿戾气后，因邪盛正虚，无力抗邪，故部分患者症状隐匿，虽然没有高热，甚至不发热，咳喘亦比较轻微，但CT检查已是“白肺”表现。笔者将这种“白肺”称为“阴证白肺”，其不同于炎症风暴所诱发，且伴有热、痰、咳、喘的“阳证白肺”。“阴证白肺”是寒湿痰饮蓄积的结果，其打破了“白肺”即为炎症的认知。治疗时，“阳证白肺”要清热解毒，“阴证白肺”则需从寒湿痰饮入手，大胆使用散寒化湿、宣肺通腑、活血通络利水之法。偏实者，用子龙宣白承气汤合小青龙汤温肺蠲饮、化痰通腑以治之；偏虚者，用子龙宣白承气汤加西洋参化痰通腑、益气通络以治之。西洋参补气养阴，补而不燥，配合子龙宣白承气汤，可祛邪而不伤正，偏虚者更宜。

方解：子龙宣白承气汤方解同前。小青龙汤出自《伤寒论》，原文言道：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又言：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”小青龙汤是外散风寒、内除痰饮的名方。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。诸药配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。

八十六、肺中湿邪弥漫，肺炎发展迅速，当以温药和之。宜苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加地龙、川贝母、陈皮治之。

苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加地龙、川贝母、陈皮方

茯苓12g、桂枝9g、生白术6g、炙甘草6g、葶苈子30g、地龙30g、川贝母粉6g（冲服）、陈皮12g、大枣12g

每日1剂，早、晚分服。

条文解析：“阴证白肺”患者“热化”不明显，而以寒湿痰饮闭阻肺气为主要矛盾者，肺中水湿弥漫，痰饮聚集，渗出严重。治疗时可参照“痰饮病”来辨治，以温药和之，用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加地龙、川贝母粉、陈皮温肺涤痰、活血通络来治疗。

方解：苓桂术甘汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，原文言道：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”又言：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”方中茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。

葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，原书言道：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”又言：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”本方功在泻肺祛痰、利水平喘，可治疗肺痈、肺胀、气喘等病症。方中葶苈子主要用于痰涎壅肺，咳嗽喘促之实证，具有泻肺、消痰、平喘的作用。葶苈子性猛，故用大枣甘温缓其药力，使祛邪而不伤正。二方合用，加地龙、川贝母粉、陈皮，可共奏温肺化饮、泻肺涤痰、活血通络之功效。