膀胱肿瘤的是是非非（四）

这是 达医晓护 的第 2861 篇文章

肿瘤君来到膀胱，使得膀胱痛苦万分，肉眼血尿、尿频尿急、肾积水随之而来，更有甚者出现咳血、骨痛等远处转移症状。肿瘤君虽然凶狠狡猾，但当今的医疗技术却能够驱除大部分膀胱肿瘤君。

根据我们的病史、体格检查和生化影像检查，专业医师可以判定膀胱肿瘤君的到来，此时对肿瘤君生长程度的评估就显得尤为重要，这就是医生平时常说的肿瘤临床分期。肿瘤初次被发现，没有淋巴结和远处脏器组织的转移，没有侵犯到膀胱的肌肉层，此时肿瘤数量不多体积不大，那么就是浅表性膀胱肿瘤即早期膀胱肿瘤。

对此类膀胱肿瘤经尿道内镜下膀胱肿瘤切除术是最常用也是最成熟的手术方法，手术方式可分为常规电切、等离子电切和钬激光切除等。常规电切在各大医院中基本已经普及，麻醉后用专业的内镜通过尿道进入到膀胱内部，在影像电视系统观察下找到肿瘤并做切除。浅表性膀胱肿瘤切除范围必须达到肿瘤蒂或基底部周围0.5~1厘米，深部达到膀胱肌肉层。如果肿瘤位于膀胱侧壁，则电切术中的闭孔神经反射是比较棘手的事件。术中电切产生的电流会通过膀胱肌层刺激同侧的闭孔神经，引起同侧下肢猛烈跳动，导致电切处膀胱穿孔，全身麻醉后以肌肉松弛药物阻断膀胱肌层对电流的传导作用，杜绝闭孔神经的反射，可以安全彻底切除肿瘤。不过是否可以进行全身麻醉也需要根据患者自身身体条件而定。等离子电切闭孔神经反射发生率降低，钬激光切除肿瘤基本就没有闭孔神经反射发生，随着技术的发展这两种手术方法也日趋成熟，但所需设备相对昂贵。

对于肿瘤数量较多体积较大可能遗漏切除、术中基底部组织活检阳性、术后病理显示为高级别肿瘤，则需在术后一个月再次进行经尿道膀胱肿瘤切除术。

经尿道膀胱肿瘤切除术属于微创手术，术后患者仍能正常排尿，对生活质量影响较小。浅表性膀胱肿瘤术后复发率可以高达50%-70%左右，患者术后坚持膀胱内灌注化疗是必须的，可以大大降低肿瘤复发率，术后坚持定期复查随访可以尽早明确有无肿瘤复发，为再次行经尿道膀胱肿瘤切除微创手术创造条件。

膀胱内灌注化疗常用药物有表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、卡介苗等，根据肿瘤病理分级、患者的耐受度、医生用药经验来选择用药。如果术中没有发生膀胱穿孔，术后24小时内即刻灌注化疗药物被推荐。术后2~4周患者排尿基本正常后，可以开始膀胱灌注化疗，每种药物的用药方法和剂量均不一样。每三个月需进行一次膀胱镜复查，每半年做一次全身检查，如生化检查、胸部CT、盆腔CT等，以明确有无肿瘤复发或转移，持续至术后两年，之后坚持每半年一次膀胱镜复查和每年一次的全身检查至术后五年。第一次膀胱镜复查阴性后是否仍需要膀胱灌注化疗及持续时间长短，可根据肿瘤的危险程度评估和术后病理分期由主管医师决定。如术后两年未见肿瘤复发，则今后肿瘤复发概率大大降低，如术后五年未见肿瘤复发，即说明此次肿瘤基本治愈。

经尿道肿瘤切除术、术后膀胱内灌注化疗及定期复查随访是对付浅表性膀胱肿瘤的经典有效方法，但前提是我们对膀胱肿瘤君要早发现、早诊断、早治疗！

作者：上海新华医院泌尿外科

盛旭俊 副主任医师