高尿酸血症/痛风诊疗路径

一 高尿酸血症诊断：

1：非同日，2次空腹血尿酸大于420umol/L。成年人，不分男性，女性。

2：分型：建议年轻起病或有家族史痛风患者根据24小时尿尿酸排泄量（UUE）和肾脏尿酸排泄分数（FEUA）综合判断：

（1）肾脏排泄不良型：24小时尿尿酸排泄量（UUE）小于等于600mg.d-1.（1.73m2）-1且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)小于5.5%。

（2）肾脏负荷过多型：24小时尿尿酸排泄量（UUE）大于600mg.d-1.（1.73m2）-1且肾脏尿酸排泄分数（FEUA）大于等于5.5%。

（3）混合型：24小时尿尿酸排泄量大于（UUE）600mg.-1.(1.73m2)-1.且肾脏尿酸排泄分数（FEUA）小于5.5%。

（4）其他型：24小时尿尿酸排泄量小于等于（UUE）600mg.-1.(1.73m2)-1.且肾脏尿酸排泄分数（FEUA）大于等于5.5%。

3:建议在低嘌呤饮食状态下,24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数两个指标,分型更加准确.

二 痛风诊断:

2015年美国风湿学会(ACR)/欧洲风湿联合会议(EULAR)痛风分类标准

1亚临床痛风:

无症状高尿酸血症患者,关节超声,双能CT,或X线发现尿酸盐结晶沉积或痛风石侵蚀.

2难治性痛风:

指具备以下三条中的一条:

(1) 单用或联用常规降尿酸药物足量,足疗程,血尿酸仍大于等于360umoI/L.

(2) 接受规范化治疗,痛风仍发作大于等于2次/年.

(3) 存在多发性或进展性痛风石.

3新版痛风分类标准:

(1) 必备条件:至少发生1次关节肿胀,疼痛或触痛.

(2) 充分条件:在关节或滑膜液中发现尿酸盐结晶或痛风石.

(3) 若不符合此项充分条件,则依据临床症状,体征,实验室及影像学检查结果累计积分,大于等于8分可诊断痛风.

三 高尿酸血症和痛风患者健康生活方式;

(1) 控制体重,规律运动.

(2) 限制酒精及高嘌呤,高果糖饮食的摄入.

(3) 鼓励奶制品和新鲜蔬菜摄入及适量饮水.

(4) 不推荐不鼓励豆制品(豆腐)摄入.

(5) 痛风是与生活方式相关的疾病,与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切有关.

四 高尿酸血症和痛风患者影响因素;

(1) 始终将血尿酸水平控制在理想范围240-420umol/L.

(2) 高尿酸血症和痛风及相关合并症发生,发展的根本原因是血尿酸水平升高.

(3) 血尿酸长期达标:

A可减少痛风发作频率,

B预防痛风石形成

C防止骨破坏,

D降低死亡率,

E改善患者生活质量,

F是预防痛风及其相关合并症的关键.

(4) 可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物.

五 高尿酸血症和痛风可能出现危害:

(1) 定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症.

(2) 是一种慢性,全身性疾病.可导致多个靶器官损伤可影响预期寿命.

(3) 与肾结石和慢性肾病有明显因果关系.

(4) 血尿酸升高是心血管疾病,糖尿病等疾病的独立危险因素.

(5) 合并肾损害的无症状高尿酸血症患者,降尿酸治疗可明显改善其肾功能,延缓慢性肾功能不全的进展.

(6) 显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平.

六 无症状高尿酸血症治疗时机和控制目标:

治疗时机:

(1) 血尿酸水平大于等于540umol/L.

(2) 血尿酸水平大于等于480umoi/L.且有合并症之一;如高血压,糖尿病,冠心病,脂代谢紊乱,肥胖,脑卒中,心功能不全,尿酸性肾石病,肾功能损害(肾功能不全2期)

控制目标:

(1) 无合并症者,血尿酸控制在小于420umol/L.范围540-420umol/L

(2) 有合并症者,血尿酸控制范围480-360umol/L

七 痛风治疗时机和控制目标:

治疗时机:

(1) 血尿酸大于等于480umol/L

(2) 血尿酸大于等于420umol/L有合并症之一:痛风发作次数大于等于2次/年，痛风石，慢性痛风性关节炎，肾结石，慢性肾脏疾病，高血压，糖尿病，血脂异常，脑卒中，缺血性心肌病，心力衰竭和发病年龄小于40岁。

(3) 痛风急性发作完全缓解2-4周开始降尿酸药物治疗。

(4) 正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物。

控制目标：

（1）痛风患者控制血尿酸水平小于360umol/L

（2）合并症，控制血尿酸水平小于300umol/L

（3）不建议将血尿酸长期控制在小于180umol/L

八 高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物选择：

考虑药物适应症，禁忌症和高尿酸血症的分型：

（1）痛风一线药：别嘌醇，非布司他，苯溴马隆

（2）无症状高尿酸血症一线药：别嘌醇或苯溴马隆

（3）单药足量，足量程治疗，血尿酸未达标，联合两种不同机制降尿酸药物。

（4）不推荐尿酸氧化酶和其他降尿酸药物联用。

九 别嘌醇的原理：

（1）肝脏代谢为有活性羟嘌呤醇，全部经肾脏排出体外。

（2）肾功能不全时易在体内蓄积，增加药物中毒风险。

（3）肾功能不全1-2期肾小球滤过率大于等于60ml.min 别嘌醇开始剂量100mg/d。每2-4周增加100mg/d，最大剂量800mg/d。

（4）肾功能不全3-4期肾小球滤过率15-59ml.min别嘌醇剂量开始剂量50mg/d，每4周增加50mg/d，最大剂量200mg/d。

（5）肾功能不全5期肾小球滤过率小于15ml.min，禁用。

十 苯溴马隆用药原理及用法：

（1）抑制肾近端小管尿酸转运蛋白1，抑制肾小管尿酸重吸收，促进尿酸排泄。

（2）适用肾尿酸排泄减少高尿酸血症和痛风患者。

（3）尿酸合成过多或肾结石高危的患者不推荐使用。

（4）服用苯溴马隆应该大量饮水及碱化尿液。

（5）是高尿酸血症和痛风一线用药。

（6）开始用量25mg/d。2-4周后血尿酸仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量100mg/d。

（7）使用时密切监测肝功能，合并肝功能患者，应谨慎使用苯溴马隆。

（8）仍未达标者，联用两种不同机制降尿酸药物。

十一 非布司他用药原理及用法：

（1）特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂。

（2）尤其适合慢性肾功能不全患者。

（3）价格昂贵及潜在心血管风险，欧美指南推荐非布司他为别嘌醇替代药。别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用。

（4）专家组推荐非布司他为一线用药。

（5）开始用量20mg/d，2-4周后血尿酸未达标可增加20mg/d，最大剂量80mg/d。

（6）合并心血管疾病的老年人谨慎使用，密切关注心血管事件。

十二 尿pH：

（1）低pH小于6是尿酸性肾结石形成的重要原因。

（2）苯溴马隆可导致尿尿酸浓度明显升高。增加尿酸性肾结石形成。

（3）晨尿pH小于6，尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值。

（4）有肾结石的患者保持任意尿pH值在6.1-7.0.

（5）因尿pH大于7.0虽然增加尿尿酸溶解，但也增加钙盐结石发生率。

（6）推荐高尿酸血症和痛风患者最佳晨尿pH值为6.2-6.9.

（7）碱化尿液药物；枸橼酸制剂，碳酸氢钠片。

十三 痛风急性发作期抗炎镇痛治疗：

（1）小剂量秋水仙碱或NSAID(足量，短疗程)。

（2）不耐受，疗效不佳或存在禁忌症的患者，推荐全身糖皮质激素。

（3）有消化道出血风险或长期服用小剂量阿司匹林患者，考虑选择性氧化酶-2抑制剂。

（4）痛风急性发作累及多关节，大关节或合并全身症状患者，考虑全身糖皮质激素。

（5）疼痛视觉拟评分法评分大于等于7分，或大于等于2个大关节或多个关节炎或一中药物疗效差的患者，建议用两种抗炎镇痛联合治疗。小剂量秋水仙碱+NSAID。或小剂量秋水仙碱+全身糖皮质激素。

十四 碱化尿液：

（1）预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。

（2）常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂。

1碳酸氢钠

（1）适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。剂量0.5-1.0g/3次/d。

（2）不良反应主要为胀气，胃肠道不适，长期应用警惕血钠升高及高血压。

（3）血中碳酸氢根浓度大于26mmol/L，将增加心力衰竭风险。血中碳酸氢根浓度小于22mmol/L,增加肾脏疾病的风险。血中碳酸氢根浓度维持在22-26mmol/L。

2枸橼酸制剂

（1）主要用于尿酸性肾结石，胱胺酸结石及低枸橼酸尿患者。

（2）使用剂量主要根据尿pH值决定。一般用量9-10g/d，疗程2-3个月。

（3）第一次使用需要坚持肝功能和电解质。

（4）保钾利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂降压药，NSAID联用时，易引起高血钾血症，应注意监测。

（5）禁用急慢性肾功能衰竭，严重酸碱平衡失调，慢性泌尿道尿素分解均感染及氯化钠绝对禁用患者。

十五 NSAID用药原则：

（1）NSAID是痛风急性发作期一线用药，早期足量服用。

（2）首选起效快。胃肠反应少的药物。

（3）老年人，肾功能不全，既往有消化道出血，溃疡，穿孔的患者慎用。

（4）首选选择性氧化酶抑制剂（COX-2）依托考昔。胃肠道反应小。

（5）非选择性NSAID可影响小剂量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反应。对于长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先选用塞来昔布。

（6）所有NSAID药物均可导致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全。

（7）痛风合并肾功能不全患者慎用或禁用NSAID.肾小球滤过率小于60ml.min不建议长期使用。肾小球滤过率小于30ml.min禁用。

十六 秋水仙碱用药原则：

（1）痛风急性发作的一线用药。

（2）小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效，且不良反应明显减少。

（3）秋水仙碱开始剂量1mg，1h后加0.5mg，12h后改为0.5mg qd或bid。

十七 痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施：

（1）小剂量秋水仙碱0.5mg-1mg/d预防痛风发作。

（2）至少维持3-6个月。

（3）肾功能不全者根据肾小球滤过率调整用量。

（4）不能耐受秋水仙碱患者，建议小剂量NSAID（不超过常规剂量的50%）或糖皮质激素（强的松小于等于10mg/d预防发作），至少持续3-6个月。

（5）建议小剂量降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作。

十八 糖皮质激素在痛风急性发作期用药原则：

（1）欧美指南推荐为一线抗炎镇痛药物。

（2）专家组列为二线镇痛药物。因为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率。

（3）痛风急性发作累及多关节，大关节或合并全身症状时，才推荐全身糖皮质激素。

（4）口服强的松0.5mg.kg/d 3-5天停药。其他激素：地塞米松/倍他米松用法按照等效抗炎剂量交换。

（5）痛风急性发大关节时，建议有条件可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。

（6）对于严重的急性痛风发作（疼痛VAS大于等于7），多关节或累及大于等于2大关节者，建议2种镇痛药。如秋水仙碱+NSAID。秋水仙碱+糖皮质激素。

（7）不建议NSAID+全身糖皮质激素联用。

（8）长期用糖皮质激素时，需口服胃粘膜保护剂，密切关注心血管安全性，肝肾毒性，胃肠反应及骨质疏松等药物不良反应。

十九 根治痛风的关键：长期降尿酸治疗。

（1）开始服用降尿酸药物后，血尿酸水平波动可引起关节内外痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。

（2）降尿酸治疗初期3-6个月，血尿酸水平显著降低，12%-61%出现痛风反复发作。

（3）继续治疗8-12个月，痛风发作频率显著下降。

（4）国内外推荐小剂量秋水仙碱0.5-1mg/d，预防发作。至少3-6个月。

（5）肾功能不全患者，根据肾小球滤过率调整秋水仙碱剂量。

A：肾小球滤过率35-59ml.min 秋水仙碱最大剂量0.5mg/d

B：肾小球滤过率10-34ml.min 秋水仙碱最大剂量0.5mg/隔日一次。

C：肾小球滤过率小于10ml.min禁止秋水仙碱。

二十 难治性痛风的定义和治疗原则；

A:定义：

（1）单用或联用常规降尿酸药物足量，足疗程，但血尿酸仍大于等于360umol/L.

（2）接受规范性治疗，痛风仍发作大于等于2次/年。

（3）存在多发性和进展性痛风石。

B:治疗原则：

（1）聚乙二醇重组尿酸酶制剂治疗难治性痛风的降尿酸治疗。

（2）疼痛反复发作，常规治疗无法控制的难治性痛风患者，考虑白细胞介素1或肿瘤坏死因子@。

（3）痛风石出现局部并发症（感染，破溃，压迫神经）或严重影响生活质量时，考虑手术治疗。

二十一 高尿酸血症与通风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择：

推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化降尿酸药物及剂量；

A:非布司他：

（1）建议肾小球滤过率小于30ml.min 降尿酸药物优选非布司他。

（2）非布司他口服后主要肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄。

（3）与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏保护作用更佳。

（4）非布司他对合并4-5期肾脏疾病的痛风仍有一定治疗效果。

（5）肾功能不全4-5期患者，非布司他推荐剂量为20mg/d，最大剂量40mg/d。最大剂量40mg/d。

B:苯溴马隆：

（1）口服50%被吸收，代谢产物主要通过胆道排泄。

（2）轻中度肾功能不全患者，具有良好的降尿酸作用不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。

（3）肾功能不全4-5期肾小球滤过率小于30ml.min患者不推荐使用

二十二 高尿酸血症和痛风合并高血压疾病药物选择：

（1）首选氯沙坦和或钙通道阻滞剂。

（2）不推荐塞噻秦类和袢利尿剂等单独用于降压药物治疗。

二十三 高尿酸血症和痛风合并高血脂症（脂代谢紊乱67%）：

（1）高甘油三脂血症：非若贝特（抑制肾近端小管尿酸重吸收，促进肾脏尿酸排泄）

（2）高胆固醇血症：阿托伐他汀钙（促进肾脏尿酸排泄降低血尿酸水平）

二十四 高尿酸血症和痛风合并糖尿病药物选择：

（1）二甲双胍

（2）@-糖苷酶抑制剂

（3）胰岛素增敏剂

（4）二肽基肽酶4抑制剂

（5）钠-葡萄糖协同转运蛋白1抑制剂

成都市西部痛风风湿医院风湿免疫科 彭吉云

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