【仝小林论寒湿疫⑦】寒湿疫“虚”阶段之辨治（上）

九十五、虚者，邪气渐退，正气来复，损伤修复阶段也。

条文解析：虚阶段是寒湿疫的收尾阶段，即恢复期，此时邪气渐退，正气渐复。然残余之邪气，损伤之脏腑功能，耗损之气血阴阳，林林总总，皆需进一步康复治疗，以防瘥后复发。

九十六、寒湿疫，虚阶段，除邪务尽，以防戾伏而生他证。《温疫论》曰：“余邪留伏，不惟目下淹缠，日后必变生异证。”

条文解析：在寒湿疫虚阶段，若有余毒残留，如仍有咳嗽、乏力、纳差、心悸、舌苔厚腻等症，则务必坚壁清野、斩草除根，以防炉火虽灭、死灰复燃，缠绵难愈，甚至变生他症。毒邪留而不去，伏于脏腑经络，容易形成痼疾，其病因外感而发，或待时而作，变化多端，表现形式多样。

九十七、寒湿疫，虚阶段，若余毒残留于膜原，可伺机而发，病证反复。《温疫论》曰：“若无故自复者，以伏邪未尽，此名自复，当问前得某证，所发亦某证，稍与前药，以彻其余邪，自然获愈。”

条文解析：在寒湿疫虚阶段，若有余毒残留膜原，其可伺机而发，导致“复阳”。若病情反复，经久不愈，可为“长阳”。故在寒湿疫虚阶段，若有余毒未清之征象，则需继续开达膜原，除邪务尽，绝不能仅将患者症状的缓解作为判断寒湿戾气是否除尽的唯一依据。《温疫论》中将这种情况称为“自复”，并指出复发之症与先前之症相同，则可继予前药治疗，以彻底清除余邪，则能自然获愈。

九十八、寒湿疫，虚阶段，余邪未尽，正气尚虚，迁延而复作，病状似前，此为“疫复”，即吴又可所述之“表里分传再分传”也。

条文解析：寒湿疫虚阶段，余邪残留膜原而不净，正气亏虚无力驱邪，邪正势均力敌而胶着缠绵，故疾病往往迁延。倘若余邪蓄势而强于正气，则可使病症反复。虽然之前已有表里分传的表现，但是此时仍可再次出现相同的传播途径，而表现相似的临床症状，这种现象称为“疫复”，也就是《温疫论》中所述之“表里分传再分传”。

九十九、寒湿疫瘥后，营卫虽和，表疏膜弱，阳气未秘，当首避风寒，谨防感冒，以防“疫复”。

条文解析：寒湿疫恢复期应注重瘥后防复。营卫为后天水谷精微所化，清者为营，浊者为卫，营为阴，卫为阳。卫气属阳，可以温分肉，肥腠理，正如《素问·生气通天论》所言：“阳者，卫外而为固也。”寒湿疫以伤阳为主线，因此在寒湿疫恢复期，虽营卫调和，但腠理疏松，膜原薄弱，不能有效抵御外界风寒邪气的侵袭。故应注重防护，首避风寒，防止感冒。否则，新邪引动旧邪，发生“疫复”，而使病情缠绵不愈。同时，应注重调养脾胃，化生营卫，充足气血，加快机体康复。

一百、湿为阴邪，重浊黏腻。若阳气亏虚，则湿邪难除。判断湿邪有无，舌象最准。舌之湿象不净，病即未愈。宜追加服用除湿中药，不可姑息，恐日久转为“脏腑风湿”。

条文解析：湿邪主要源于两处，一为外邪，一为内生。外感湿邪主要表现为头身困重，四肢酸楚等；内生之湿是肺、脾、肾、三焦功能减退的病理产物，主要表现为腹胀嗳气，脘闷痞满，大便黏滞，女性白带浑浊等。但二者皆为阴邪，且呈现出黏滞、缠绵、沉重的属性。故湿邪侵袭，最伤阳气，若遇素体阳虚者，湿邪为患，更加缠绵难愈，且每遇外感而病情加重。寒湿疫虚阶段，亦是最怕湿毒残留，导致病情反复缠绵。判断湿邪是否残余，舌象最准，若见舌体胖大、边有齿痕、舌苔厚腻等寒湿征象，则需追加除湿中药，除邪务尽。若姑息养奸，则湿越盛而阳越虚，风寒湿盘踞体内，而发为“脏腑风湿”。

“脏腑风湿”是笔者早年结合《内经》之“痹证”和“伏邪”理论提出的一个新学说。该学说指出，机体在感受风寒湿邪之后，或伤及皮表，渐传五体，甚至内传脏腑；或通过口鼻等官窍而直中脏腑。病邪盘踞经络，痹阻气血，形成痰瘀，进而造成五体或脏腑结构、功能的异常。另外，潜伏盘踞之风寒湿邪，与痰瘀互结，成为“伏邪”，而后可在外邪的引动下反复发作，缠绵难愈。脏腑风湿虽冠以脏腑之名，实则代表着一身上下、表里内外诸处之风寒湿病，是各类风寒湿病的概称。在寒湿疫虚阶段，若不能彻底清除余邪，则有可能发为慢性脏腑风湿病，缠绵反复，变证丛生。

一百零一、寒湿体质，年老体弱，舌淡红或淡胖，或有齿痕，苔白腻或腐腻，最易长阳、复阳、轮阳。在除湿基础上，小达原饮合麻黄附子细辛汤，鼓舞阳气，驱邪外出。

小达原饮合麻黄附子细辛汤方

厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g、麻黄9g、炮附子15g（先煎）、细辛3～6g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：寒湿疫整体以“伤阳”为主线，若病家因体内寒湿偏盛或年老体弱等原因而素体阳虚，表现为舌淡红或淡胖，或有齿痕，苔白腻或腐腻等征象者，则更加容易为寒湿戾气所侵袭，也更加容易长阳、复阳、轮阳，正如《灵枢·百病始生》所云：“两虚相得，乃客其形。”“长阳”即指感染新冠后抗原或核酸迟迟不能转阴，持续存在正邪交争而不能痊愈；“复阳”则是转阴后在短时间内又再次检测出阳性，乃是人体正邪之争中正气短暂占据优势，但由于气候环境、饮食起居以及邪气盛衰的变化又再次扭转正邪态势所致；“轮阳”是指转阴获得痊愈后，再次感染检测出阳性，本因正气素虚，则病愈后再次感邪，仍旧无力祛邪外出，出现反复感邪致病的情况。

方解：小达原饮方解同前。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，原方为阳虚之人复感外寒而设。方中麻黄辛温发汗以解表，逐邪于外；附子辛热，温肾助阳以补虚，且可振奋阳气，鼓邪达外；细辛芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能助麻黄解表，又可协附子温里。三药并用，补散兼施。此方助阳解表，恰适用于寒湿体质或年老体弱之人，振奋阳气以祛邪。二方合用，正合素体阳虚之人复感寒湿疫毒之病机，助阳散邪，分消寒湿，开达膜原，使正邪交争之颓势扭转，疫邪乃除。

一百零二、余毒未清，气血亏虚，神疲乏力，焦虑抑郁，舌苔厚腻，宜正虚邪恋方治之。

正虚邪恋方

槟榔9g、厚朴9g、煨草果9g、生黄芪30g、丹参15g、淫羊藿9g、土茯苓45g、马鞭草15g、生姜30g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：寒湿疫恢复期，毒邪大势虽去，但人体气血耗伤，自是神疲乏力、焦虑抑郁。此时万不可大意轻敌，但见舌苔厚腻，须知余毒尚存，不可因百废待兴而直投大补之剂，反助余邪重燃，诸症复起，新症丛生，正如《温热论》所言：“恐炉烟虽熄，灰中有火也。”此时人体气血已伤，邪气残存，脏腑功能未复，痰浊瘀滞为患。郁于肝，肝失疏泄则见焦虑抑郁；碍于脾，中焦运化失调则见舌苔厚腻。处方用药当祛邪兼顾扶正，治以正虚邪恋方。

方解：本方为笔者在新疆抗疫期间为新冠恢复期患者而设，方中槟榔、煨草果、厚朴、生姜为小达原饮，功在散寒化湿、辟秽化浊、清除余邪；淫羊藿、土茯苓温肾健脾而去寒湿，马鞭草、丹参活血而通瘀滞，加之生黄芪补气升阳以助正气渐复。诸药合用，既逐稽留之余邪，又兼顾脏腑、气血之亏虚。相较之下，本方仍重在祛邪，盖寒湿疫者，寒疫合秽湿为乱，湿性黏滞难去，易留而为患。此时扶正乃是助散寒化湿、荡涤余邪之力，补益非急于当下，若寒湿恋而不去，根之不除，邪气难消，正气不复，非借用补益药物之力可及。

一百零三、余毒未清，反复发热，咳嗽咳痰，口苦口腻，舌体胖大，舌苔厚腻，宜小达原饮合三仁汤治之。

小达原饮合三仁汤方

厚朴15g、槟榔9g、煨草果9g、生姜9g、杏仁9g、滑石15g、白通草6g、白蔻仁6g、竹叶9g、生薏苡仁15g、法半夏9g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：本条为寒湿疫虚阶段中，以邪伏膜原、寒湿蕴热、三焦气机不利为主要特点的情况。此时寒湿疫毒虽经治疗而消减，然膜原之处仍有寒湿戾气残存，时而出表与正气相争，故见反复发热；时而入里影响脏腑功能，生湿成痰，有碍正气恢复。膜原为三焦之门户，邪伏膜原，三焦亦气机不利。上焦不利，肺气上逆，可见咳嗽咳痰；中焦不运，湿浊内生，故见口腻、舌苔厚腻、舌体胖大。寒湿伏郁日久，有化热趋势，火热上扰，症见口苦。治宜开达膜原、宣畅三焦，方用小达原饮合三仁汤治疗。

方解：小达原饮方解同前。因本条病机中包含寒湿化热的层面，但程度尚浅，不宜清利太过而伤正，故用三仁汤宣畅三焦气机、分消三焦湿浊，实为祛邪不伤正之法。方中杏仁宣通上焦气机，白蔻仁化中焦湿滞，薏苡仁健脾渗湿，使湿邪从下焦而去，伍以通草、滑石、竹叶清热利湿，厚朴行气导滞。两方合用，使膜原邪气溃散、三焦气机恢复，余邪尽除，正气得复，疾病乃愈。

一百零四、余毒未清，寒湿困脾，中焦升降失和，症见脘痞腹胀，恶心呕吐，时腹自痛，便溏泄泻，舌体胖大，舌苔白腻，宜附子理中丸合旋覆代赭汤治之。

附子理中丸合旋覆代赭汤方

炮附子9g（先煎）、干姜9g、生白术15g、茯苓15g、人参9g、旋覆花12g（先煎）、煅代赭石12g（先煎）、炙甘草6g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：本条为寒湿疫虚阶段中，以寒湿困脾、升降失司为主要特点的情况。寒湿未清，留困太阴，脾胃中焦阳气不振，致使升降功能失司。《素问·阴阳应象大论》载：“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生䐜胀。”中焦不运则痞满腹胀、食欲不振，甚则腹痛；浊阴上犯，则恶心呕吐；清阳下泄，脾虚生湿，则便溏泄泻。治宜温中散寒除湿、升清降浊理气，方用附子理中丸合旋覆代赭汤治疗。

方解：附子理中丸出自《太平惠民和剂局方》，为理中丸加炮附子而成。《伤寒论》载：“大病差后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药（理中丸）温之”“霍乱，头痛，发热……寒多，不用水者，理中丸主之”。理中丸功在温中阳、益脾气、助运化，更加炮附子增强扶阳之力、运阳之功。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，原文言道：“伤寒，发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复花代赭汤主之。”该方功在燮理中焦气机，化水饮，调升降，益胃气。两方合用，脾胃同调，升降同运，使中阳温，脾气足，气机畅，清浊有序，则正气来复，余毒自除。

一百零五、余毒未清，肺气郁滞，症见低热，盗汗，微咳，胸闷，心悸，口苦，纳差，舌红，苔腻或黄腻，脉濡数。宜肺毒清合剂。

肺毒清合剂

柴胡9g、黄芩15g、桂枝9g、赤白芍各15g、炙甘草6g、煅龙牡各15g、西洋参9g、北沙参15g、半夏9g、陈皮9g、神曲9g、茯苓15g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：本条文介绍在寒湿疫虚阶段中，以肺气郁滞、营卫不和、虚热内扰为主要特点的情况。寒湿疫毒残留膜原，郁滞肺气，则见微咳、胸闷；肺主气，肺气郁滞则中焦亦受牵连，不能受纳水谷，故见纳差。此时病程已久，气血阴阳俱亏，营卫不和、腠理不固，故见低热、盗汗；而本条还强调气阴两虚、虚热内扰的情况，故见心悸、口苦、舌红；虚热与湿相合，故见口苦、苔腻或黄腻、脉濡数。治宜开郁化湿、调和营卫、酸寒益阴，方用肺毒清合剂治疗。

方解：肺毒清合剂是笔者在武汉疫情期间为新冠恢复期患者而设，为我国《新冠肺炎出院患者主要功能障碍康复治疗方案》所收录。本方由小柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤为底方加减化裁而成。小柴胡汤出自《伤寒论》，此方升降相因，寒温同用，补泻兼施，最能升发少阳郁闭之气，通调津液，虽不为治肺专方，但用之可以调畅郁滞之肺气，能奏通调三焦之效。桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，原文言道：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”方中桂枝、芍药调和营卫，赤白芍同用，合炙甘草，可起到酸甘益阴之效；龙骨、牡蛎，镇潜浮阳、宁心止悸。方中又加西洋参、北沙参，益气养阴生津，且无敛邪之弊；陈皮、茯苓、神曲，取二陈汤之意，旨在增强化湿导滞之效。郁滞既消，营卫调和，津液畅达，则虚热自除、余邪可清。

一百零六、余毒未清，湿热上蕴，口疮疱疹，宜甘草泻心汤加生薏苡仁、蒲公英治之。

甘草泻心汤加生薏苡仁、蒲公英方

生甘草30g、黄芩15g、黄连9g、干姜9g、清半夏9g、生薏苡仁30g、蒲公英15g、大枣9g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：本条为寒湿疫虚阶段中，以湿热上扰、毒邪内蕴为主要特点的情况。寒湿疫恢复期，余毒残留膜原，酿湿化热，留于心脾，循经上扰，导致口舌生疮，正如《圣济总录》所载：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。”治宜清热解毒、健脾利湿，方用甘草泻心汤加生薏苡仁、蒲公英治疗。

方解：甘草泻心汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》，原文言道：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤加生薏苡仁、蒲公英有清热化湿解毒之功效，可用于治疗中焦湿热、内蕴成毒之症。方中生甘草为君药重在清热泻火，与黄芩、黄连、蒲公英相配，可清热解毒、泻火燥湿，解邪正交争之热；与姜、夏相伍，辛开苦降，解湿热互结之痞；大枣与生甘草相配，药力平缓，益气补中，加生薏苡仁健脾渗湿利水，扶正而不壅滞。诸药合用，热毒清解、湿邪不生、中焦健运，疱疹、溃疡可愈。

一百零七、余毒未清，热扰阴分，盗汗难眠，舌红脉数，宜当归六黄汤或知柏地黄丸加炒酸枣仁、煅龙牡治之。

当归六黄汤加炒酸枣仁、煅龙牡方

当归15g、黄芩15g、黄连9g、黄柏15g、熟地黄15g、生地黄30g、黄芪15g、煅龙牡各30g、炒酸枣仁15g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

知柏地黄丸加炒酸枣仁、煅龙牡方

知母15g、黄柏15g、生地黄30g、山茱萸15g、山药15g、牡丹皮9g、茯苓9g、泽泻9g、煅龙牡各30g、炒酸枣仁15g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：本条为寒湿疫虚阶段中，以热扰阴分、阴阳失交为主要特点的情况。寒湿疫虽以伤阳为主线，但若素体郁热较重，或遣方开达膜原不力，则寒湿余毒由膜原深传入里，寒湿郁而化热，伤及阴分；或疾病初期过度发汗，耗伤阴液，致津亏热结。此时虚火伏于阴分，寐则卫气行于阴，助长阴分伏火，两阴相加，迫使营阴外泄，即为盗汗。阴虚则卫气行于阳而难以入阴，阴阳失交，故难眠；舌红脉数亦为阴虚内热之征。治宜滋阴清热，潜阳安神，方用当归六黄汤或知柏地黄丸加炒酸枣仁、煅龙牡治疗。

方解：当归六黄汤出自《兰室秘藏》，为治盗汗之名方，方中当归、生地黄、熟地黄滋阴养血补阴，黄芩、黄连、黄柏清泻上、中、下三焦之火，使阴分不受虚火所迫而外泄为汗；配伍黄芪，固表止汗。全方以补阴为主，兼有泻火固表之功。营卫和谐，阴分得守则盗汗止。知柏地黄丸方源于《景岳全书》，原名为滋阴八味丸，即六味地黄丸加知母、黄柏。肾为一身阴阳之根本，六味地黄丸以熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻及牡丹皮平补肾阴，知母擅入肺、肾两经，清肺热余毒，黄柏归肾及膀胱经，尤擅清下焦虚热。全方滋阴清热，清泄三焦。炒酸枣仁养肝、宁心、安神、敛汗，《本草拾遗》载其“睡多生使，不得睡炒熟”，王好古言其“治胆虚不眠，寒也，炒服；治胆实多睡，热也，生用”。龙骨味甘涩，性平，归心、肝、肾经；牡蛎咸，微寒，归肝、胆、肾经，二药配伍可平肝潜阳，重镇安神，煅用则收敛、固涩及止汗之力更强，为敛汗要药。张锡纯认为“龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪气”，故虽余毒未清，用之无虞。当归六黄汤滋阴清热兼顾，而知柏地黄丸以滋阴补肾为主而兼清虚热，临床应辨证应用，配伍炒酸枣仁、煅龙牡标本兼治，增强安神、止汗之功。邪热既除，阴分得安，阴阳交合，寤寐可安。

一百零八、余毒未清，气道高敏，冷气入口，或抽烟刺激，则喉痒呛咳，或阵咳，或夜咳，无痰或清痰，痒咳散主之。

痒咳散

射干9g、炙麻黄6g、干姜9g、清半夏9g、炙紫菀15g、炙款冬花15g、枇杷叶15g、五味子15g、生甘草15g、前胡15g、百部15g、苏子9g、葶苈子15g、地龙15g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：本条为寒湿疫虚阶段中，以寒湿蕴肺、气道高敏为主要特点的情况。寒湿疫恢复期，呼吸道黏膜尚未全复，残破稚嫩，又因疫毒未净，寒湿伏于肺络，郁气冲咽，而使气道高敏，故可因冷暖、异味、油烟等刺激，甚至多言及情绪激动而突发气道痉挛，如咳声连连，喉痒呛咳，夜间咳嗽，痰少色清，甚至哮喘发作，状若蛙鸣等症。

方解：痒咳散是笔者为新冠恢复期痰饮郁肺患者而设的处方，为《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》所收录。咽喉及气管处的寒湿戾气若未能及时清除，则易湿聚为痰，而成久咳之疾。痒咳散以射干麻黄汤为底方，便是针对寒痰凝聚这一核心病机而设。其中射干消痰开结而利咽喉，炙麻黄散寒宣肺而定喘，辅以炙紫菀、炙款冬花温润化痰、下气止咳，前胡、百部、清半夏降逆下气、祛痰化饮，诸药合用则痰化寒解而久咳之因得以消除。又加干姜温中散寒，佐五味子、生甘草敛肺调中，使散中有收，不致耗损正气。其中重用生甘草之甘缓、五味子之酸敛为本方最大亮点，目的在于对抗过敏之急且痉，并配合化解寒痰之品，以使本方标本同治，效捷而终愈。葶苈子泻肺平喘、利水消肿，地龙化痰通络、降气平喘，为笔者针对新冠病毒感染所致肺炎而设之药对，加入本方更有中西合参、既病防变之意。

一百零九、余毒未清，皮肤过敏，泛发荨麻疹，眼睑红肿痒，清热化湿解毒抗敏以治之，敏痒散主之。

敏痒散

黄柏30g、生薏苡仁45g、淡竹叶30g、土茯苓60g、生地黄30g、赤芍15g、生甘草15g、五味子30g、银柴胡9g、生姜15g

每日1剂，早、晚饭后分服，7日为1个疗程。

条文解析：本条为寒湿疫虚阶段中，以上焦湿热、毒蕴肌肤为主要特点的情况。寒湿疫毒残留上焦，蕴而化热，搏及血分，发于皮肤，呈皮肤过敏现象，表现为皮肤瘙痒难忍、遍身大小不等风团、眼睑红肿瘙痒等症。治宜敏痒散利湿解毒调其态，抗敏止痒打其靶。

方解：敏痒散是笔者为新冠恢复期湿热型皮肤过敏患者而设的处方，该方以二妙散、过敏煎为底方加减化裁而成。方中生薏苡仁、土茯苓、淡竹叶皆为淡渗利湿、清凉平润之品，重用则除湿之力宏，且不化燥，亦不伤正。其中生薏苡仁兼能健脾，土茯苓兼可解毒，淡竹叶兼透伏毒。再加黄柏苦寒燥湿，解毒而止痒。四药合力，一扫湿热之困，而解血毒之围。再加生地黄、赤芍清热凉血，可使毒无所匿，疹无所发。五味子、银柴胡意取过敏煎，配合生甘草之缓，使外溢之毒不能兴风作浪，而疹消痒除，是为打靶之品；生姜辛温，以防他药伤胃，为佐药。全方态靶同调，因果兼顾，共奏清热利湿、解毒抗敏之效。

来源：中国中医药报官方号