手把手教你「腹痛」问诊、查体、辅助检查选择

虽然大多数腹痛是良性或自限性的，但急腹症却可以危及生命，因此腹痛的鉴别诊断非常重要。化验及辅助检查是明确诊断的重要手段，但在基层化验和辅助检查条件十分有限，因此详细的病史、有针对性和细致的查体对于初步诊断更为重要。
询问病史

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腹痛诱因：如进餐后加重性腹痛可能是胃溃疡或肠系膜缺血；空腹痛并餐后缓解可能与十二指肠溃疡相关等。起病缓急：急性起病包括腹主动脉瘤破裂或腹主动脉夹层，其它腹腔血管破裂如异位妊娠破裂、空腔脏器穿孔或实质脏器破裂，脏器扭转如卵巢囊肿蒂扭转或睾丸扭转等；缓慢起病急性逐渐加重如肠系膜缺血、炎性病变。腹痛性质：腹膜炎为持续加重的锐痛、腹主动脉夹层为撕裂样疼痛、绞痛为阵发性加重的剧痛、腹内脏器的疼痛为钝痛 （肝炎，无腹膜炎的胆囊痛，阑尾炎或憩室炎痛，肾盂肾炎痛）。腹痛频率：如何进展，例如持续不缓解或加重如阑尾炎或胃穿孔；逐渐加重又减弱如此反复为绞痛，如肠梗阻时的肠绞痛、胆石症时的胆绞痛、泌尿系结石所致的肾绞痛；先是脐周痛，而后转移到右下腹考虑阑尾炎。有无放散痛：如膈肌受刺激，肝胆疾病相关的疼痛可以放散到右肩；脾破裂疼痛可以放散到左肩；胰腺的疼痛放散到后背；输尿管结石所致的绞痛可放散到腹股沟区/会阴部/阴囊等，腹主动脉夹层放射至后背等。腹痛程度：可用疼痛评分用数字评分法（NRS）：0分无痛；1~3分轻度疼痛，不影响睡眠；4~6分中度疼痛；7~9分重度疼痛，不能入睡或能从睡眠中痛醒；10分最痛。这个评分便于诊断和观察病情。通常腹痛剧烈也预示腹痛严重，但在此也要注意在老年人或糖尿病患者中，因为感觉异常或减弱，即便腹痛严重，患者也不能准确反映，此时应该结合患者的一般状态、生命体征、查体和辅助检查等来评估患者的腹痛。疼痛加重或缓解因素：腹膜炎时如咳嗽或走路或其它引起腹部震动都会加重腹痛，患者试图保持不动体位来减轻疼痛；饱食或肥腻食物会加重急性胆石性胆囊炎或急性非胆石性胆囊炎或胰腺炎的腹痛；抗酸药会减轻胃/十二指肠溃疡疼痛等。伴随症状：如发热，腹腔器官/盆腔感染或炎性病变；恶心/呕吐，呕血可能与消化性溃疡、胃炎、肝硬化所致胃底静脉曲张破裂及恶性肿瘤相关；呕吐物为胃内容物者最常见的是细菌或病毒引起的胃肠炎，但也可能是与消化道梗阻或脏器扭转相关；严重和低位的梗阻可见呕吐胆汁或粪便；腹泻、便血；黏液或脓便多见于食物中毒引起的胃肠炎，也可见于炎性肠病；便血也可见于消化道恶性肿瘤，也可能是肠缺血坏死；
腹痛腹泻或便秘交替而无其它器质性疾病或阳性化验检查者可考虑肠易激综合征；里急后重可能与菌痢，腹腔内出血（如异位妊娠破裂）相关；黄疸可与肝炎及胆道梗阻相关；皮疹，如带状疱疹或结缔组织病；尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、腰疼、尿道口/阴道异常分泌物可考虑泌尿系感染、结石、肿物或性传播疾病；月经不调或延期、不规则阴道流血考虑卵巢、子宫疾病或与妊娠或流产相关；胸痛、呼吸困难（不除外是心肌缺血/梗死，胸膜或肺部疾病引起腹痛）；头晕、心悸、虚弱可能与腹腔内出血、肠梗阻时肠腔内液体渗出、腹泻所致脱水、严重感染或疼痛等引起的休克相关。既往史：如糖尿病可引起酮症酸中毒，肾上腺皮质功能减退，高钾血症，镰状红细胞危相，铅中毒，尿毒症，肝硬化自发性腹膜炎，血卟啉病等均可以引起腹痛。个人月经婚育和性生活史：异位妊娠患者有停经史；卵巢黄体破裂无停经史而卵泡破裂引起的排卵期疼痛在月经中期；有无冶游史，可提示性病，妊娠/流产相关，泌尿生殖系统疾病。有无吸烟：与肿瘤相关，可能加重动脉硬化缺血。饮酒：可引起胃炎，急性胰腺炎及酒精性肝病，肝硬化。毒品和用药史：如阿司匹林、布洛芬等非甾体类抗炎药，激素等药物可引起胃炎或消化性溃疡；阿片类止痛药可引起便秘；抗凝剂增加血肿出血的机会。家族史：家族中有无类似疾病、有无相关遗传病史、有无家庭成员传染病如菌痢、肝炎、结核、HIV感染等。过敏史：药物/食物过敏史（如乳糖不耐受）。体格检查：生命体征检查非常重要，也是急性腹痛危重程度评估的关键：血压、脉搏（血压低于90/60 mmHg, 脉搏>100次/分， 要考虑是否存在失血或脱水导致的低血容量休克）、呼吸、体温、血氧饱和度。如情况允许，测量体重以便与之前或之后对比。一般状况：病容（急性或慢性病容， 痛苦表情）；有无呼吸循环窘迫/衰竭；贫血（可能与腹腔内出血或恶性肿瘤消耗或炎性肠病吸收不良相关）；发绀（心肺疾病）；黄疸（肝胆疾病）；意识是否清晰；营养状态和精神状态；睑结膜苍白与贫血相关，巩膜黄染要考虑肝胆疾病；炎性肠病可合并有眼部病变，口腔溃疡，皮肤，骨骼，肌肉和关节病变；有无浅表淋巴结肿大（颈部、锁骨上、腋下和腹股沟区，可能与恶性肿瘤相关)；心肺听诊有无异常；神经系统有无异常。
腹部检查是重点

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视诊：有无腹壁手术疤痕（增高粘连肠梗阻的风险）；局部隆起包块，可能是肿物或疝气；腹壁有无膨隆：腹水，肠梗阻，腹部包块；有无腹壁静脉曲张，如海蛇头征提示肝硬化；腹壁瘀斑：脐周瘀斑/Cullen征提示腹腔内出血，季肋区瘀斑/Grey -Turner征提示后腹膜出血，同时注意血压和是否有休克；有无腹部皮肤疱疹。触诊：先从腹部不痛（如果没有不痛的部位，先从腹痛轻的部位开始检查）的部位开始检查。按照顺序查遍全腹，最后详细检查腹痛最明显的部位。看是否存在压痛、反跳痛、肌紧张、腹部是否有可及腹主动脉增宽（腹主动脉瘤/夹层/破裂）、有无肝脾肿大或腹腔肿物。对于右上腹痛要检查Murphy征（胆囊点处压痛，深吸气时疼痛加强，而吸气停止，阳性见于胆囊炎和胆囊结石引起的胆囊炎）；右下腹痛要查麦氏征（脐与髂前上棘连线中外1/3处有压痛/反跳痛）。叩诊：肝区有无叩击痛；脊肋角（肾区）叩痛是否阳性；膨隆的腹部叩诊呈鼓音（肠管扩张，肠梗阻等）；移动性浊音阳性提示腹腔内积液（包括腹水，腹腔内出血）；实音提示实质性器官包块或实质性脏器增大。听诊：肠鸣音。肠梗阻时肠鸣音增强或有高调肠鸣音，而晚期或肠麻痹时肠鸣音则减弱或消失。其他部位查体：已婚妇女的下腹/盆腔痛要考虑盆腔检查：有无异常阴道分泌物（如淋菌感染为脓性阴道分泌物，而衣原体感染宫颈口可见黏液性分泌物），宫颈举摆痛提示盆腔感染或盆腔积血或子宫内膜异位症，子宫增大（可以和妊娠相关），有肿物（子宫肌瘤红色变性，子宫肌瘤/肉瘤）或触痛（子宫内膜炎）；双附件区有无触痛、肿物等（如卵巢肿物包括子宫内膜异位症卵巢巧克力囊肿，输卵管积脓，输卵管积液等）。成人下腹部疼痛可以考虑肛诊（以触查有无直肠/盆腔肿物，检查触痛位置，有无粪块嵌塞，指套染血提示肠缺血坏死，胃肠道出血等）。男性下腹痛除了要考虑肛门指诊还要考虑外生殖器检查，如尿道口有无异常分泌物（需除外泌尿系感染/淋菌或衣原体感染）；睾丸、附睾有无肿大/触痛（提示炎症，肿物或其它病变）；提睾反射是否存在（在睾丸扭转时患侧睾丸触痛、位置偏高提睾反射消失）。立位/加腹压时可检查是否有疝气。化验及检查

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结合病史和查体，根据怀疑的病因可做相应的初步化验检查如：血常规、肝功能、脂肪酶或淀粉酶、肾功能、血离子、血糖、尿常规、便常规+寄生虫+虫卵+潜血、X线、超声、CT等检查，育龄妇女常规查尿妊娠试验以便初步评估。基层化验检查有限，必要时转诊上级医院继续检查。腹部常用的影像学检查：腹部/盆腔超声尤其适用于上腹痛及盆腔痛患者，超声可以用于检查肝胆脾胰腺、双肾、膀胱、前列腺、子宫、双附件、腹腔内包块、积液、腹主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂。腹部CT对于腹部疾病，特别是对于下腹痛诊断如胃肠道疾病、泌尿系结石、肿瘤，血管性疾病如腹主动脉夹层或腹主动脉瘤破裂，脏器解剖异常等有优势。X-线立位腹部平片用于胃肠道穿孔，可见膈下游离气体。腹部磁共振用于胆道梗阻、腹腔脏器肿瘤、腹主动脉夹层或腹主动脉瘤破裂等。根据情况选做的化验/检查：如尿培养、便培养、生殖道淋菌和衣原体检测。怀疑胃或肠腔内病变可考虑做胃十二指肠镜、结肠镜等。对于怀疑有心肺相关疾病的患者可考虑胸部X线、心电图、心肌酶谱、心脏超声等检查。考虑炎性肠病、自身免疫结缔组织疾病或内分泌疾病可以做相应检查或转诊到专家处评估。

谷建 全科医学（家庭医学）副主任医师

中国医科大学 急诊医学硕士

学术：曾受首都医科大学，中国医科大学等医科大学和全科培训教育机构邀请进行全科医学知识及全科培训。多次为全科医学的国家级会议担任口译及笔译。《中国全科医学杂志》特邀编委，“全科医生诊室”专栏的专栏作者。参与编写《全科医学理论与循证实践》《全科医师岗位培训教材》。