关于血液透析抗凝的选择，你至少需要知道这4种！

血液透析是治疗急慢性肾衰竭的重要手段之一。在血液透析过程中，为了防止血液在体外循环中凝固，必须进行有效的抗凝。然而，不同的抗凝方法具有各自的特点和适用范围，选择合适的抗凝方法对于保障透析效果和患者安全至关重要。目前血液透析常用的抗凝剂主要为普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、枸橼酸盐和阿加曲班。

1.UFHUFH源自富含肥大细胞的哺乳动物组织中分离所得，属于一种硫酸多糖。其通过激活抗凝血酶，并加速抗凝血酶对凝固酶的抑制速度，从而实现抗凝血功效，是维持性血液透析患者应用最为广泛的抗凝剂。UFH的首剂量设定为0.3～0.5 mg/kg，追加剂量为5～10 mg/h，可间歇性静脉注射或持续性静脉输注，且应在血液透析结束前30～60 min停止追加。其适用于无显著出血风险且血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%及以上的患者，间歇性推注抗凝效果更优。在治疗过程中，活化凝血时间/活化部分凝血活酶时间需维持在治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后应恢复至治疗前水平。UFH与肝素诱导血小板减少症、脂代谢与骨代谢异常存在关联。

2.LMWH近些年来，LMWH获得了众多国内外指南的推崇，在血液透析患者中的运用愈发广泛。其一般剂量设定为60～80 IU/kg，在治疗前的20～30 min进行静脉注射，且无需额外追加剂量。在血液透析常用的LMWH当中，包含依诺肝素、那屈肝素以及达肝素等，临床需依据患者的实际状况来拣选适宜的LMWH。与此同时，相较于UFH，LMWH不会加剧脂代谢紊乱状况，也不会对血小板水平造成影响，且在出血、高钾血症以及骨质疏松等方面的风险均更低。在治疗进程中，能够依据血浆抗凝血因子Xa活性来对剂量予以调整，对于无出血倾向的患者，应使其维持在0.5～1.0 U/mL，而伴有出血倾向的患者则需维持在0.2～0.4 U/mL。

使用LMWH时，需要注意以下事项：（1）密切监测患者的凝血功能，包括抗凝血因子Xa活性等，以便及时调整剂量。（2）对于有出血性疾病史、近期手术史等特殊情况的患者，要谨慎评估使用的安全性。（3）应详细了解患者正在使用的其他药物，避免药物相互作用影响LMWH的效果或增加不良事件风险。（4）对于肾功能不全的患者，可能需要根据具体情况调整剂量，避免药物蓄积导致不良后果。

3.枸橼酸盐抗凝枸橼酸盐作为一种有机酸，其抗凝特性源于对二价钙离子具备的高亲和力。当血液引出体外后加入枸橼酸，会形成枸橼酸盐-钙复合物，进而能有效降低离子化游离钙的水平。鉴于钙是多数凝血级联酶所必需的辅助因子，所以当枸橼酸介导的血浆钙低于0.35 mmol/L时，便能产生极为有效的抗凝作用。在临床上，常用的枸橼酸盐包含4%枸橼酸钠或者2.2%枸橼酸-葡萄糖抗凝溶液，它们的钠浓度分别是408 mmol/L和224 mmol/L。

枸橼酸抗凝的适应证与禁忌证。其适应证主要为对无枸橼酸钠禁忌的患者进行透析治疗。而相对禁忌证包括：（1）对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者。（2）合并严重肝功能障碍的患者。（3）存在低氧血症和（或）组织灌注不足的情况。（4）患有代谢性碱中毒。（5）为高乳酸血症患者。（6）存在高钠血症的情况。

4.阿加曲班阿加曲班为一种直接、短效的凝血酶抑制剂，通过抑制纤维蛋白形成，血小板聚集，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和Ⅻ和蛋白C的活性，发挥其抗凝血作用，不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合的凝血酶。对于存在枸橼酸局部抗凝禁忌证的患者，可采用肝素、阿加曲班等进行全身抗凝，但在应用之前要充分评估患者出血风险。

参考文献

1.肇冬梅，马晓春. 血液净化：抗凝的策略[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(12): 996-999.

2.BPF 2019 丨蒋更如教授：血液透析抗凝策略