血府逐瘀汤：十九种病证针对自主神经功能紊乱

来源｜中国中医药报文｜ 北京慈方中医馆贾海忠

•用一个词概括血府逐瘀汤的适应证就是“自主神经功能紊乱”。王清任在此方之下所列十九种病证，全部都是由自主神经功能紊乱引起的。

•临证应用血府逐瘀汤应视情况作调整：大便稀者加茯苓，减当归、生地、桃仁用量；舌质淡黯者赤芍用6g，舌质偏红者可用10~15g，舌紫红者可加到30g；柴胡多用会加重烦躁、兴奋、失眠；便秘者，桔梗可加量，不欲饮食者桔梗用量不宜大；头部症状重、精神症状明显者，川芎可用至30g。

清代医家王清任创制的血府逐瘀汤，是一首极其好用的方子，所治病证多达十九种。

《医林改错》书中记载的血府逐瘀汤原方为：当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱。水煎服。现代用量一般为：当归10g，生地10g，桃仁12g，红花10g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡3g，甘草6g，桔梗5g，川芎5g，牛膝10g。

笔者临证应用血府逐瘀汤，会根据患者具体情况对中药剂量作调整。服用血府逐瘀汤后，多数患者会出现大便稀。便秘者服用此方会有所改善；如果患者本就大便稀，笔者一般和茯苓配起来用，然后把当归、生地、桃仁的用量减少。原方赤芍用6g，按照笔者经验，如果患者舌质暗淡，赤芍就按原方剂量用，舌质偏红者可用10~15g，舌象紫红者可加到30g。柴胡在方中不可或缺，一般用3g，多用会导致患者烦躁、兴奋、失眠等症状加重。如果患者抑郁严重，整天无精打采，柴胡量也可以加。便秘者，桔梗可以加量，不欲饮食者，桔梗用量不宜大。头部症状重、精神症状明显者，川芎可用至30g。

用一个词概括血府逐瘀汤的适应证就是“自主神经功能紊乱”。王清任在此方之下所列十九种病证，全部都是由自主神经功能紊乱引起的。以下逐一分析。

1. 头痛

原文：头痛有外感，必有发热、恶寒之表症，发散可愈；有积热，必舌干口渴，用承气可愈；有气虚，必似痛不痛，用参芪可愈。查患头痛者，无表症，无里症，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。

讲解：看到血府逐瘀汤，很多医者第一反应觉得这是治胸痛的方子，其实该方的第一个适应证是头痛。王清任说过“辨血瘀，无表症”，指的是没有恶寒和发热，没有这两个症状同时存在，就叫没有“表症”。外感的头痛，用发散的方法治疗即可。外感头痛表现为整个头部胀痛，没有一个确切的局部部位，这也是外感头痛在临床上可以鉴别的一个特点。如果是积热引起的头痛，一定舌干、口渴。有便秘、口干、口渴这些症状的头痛，用承气汤治疗即可。如果是气虚，患者疼痛得比较轻，用参、芪类药物即可。

如果不是前面这些情况，患者没有恶寒发热、口干、舌燥、便秘，没有气虚，不是那种隐隐的疼痛，也没有明显的痰饮症状，且头痛“忽犯忽好，百方不效”，那么用血府逐瘀汤1剂药即可收效。笔者临证常用血府逐瘀汤，很多患者反馈刚吃完1剂药，头痛症状就轻多了。

2. 胸痛

原文：胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈；在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不应，用此方一付（应为“服”，下同），痛立止。

讲解：血府逐瘀汤的第二个适应证是胸痛，此胸痛不是冠心病的心绞痛，即不是中医讲的胸痹。“胸痛在前面，用木金散可愈”，木金散是《医宗金鉴》的方子——颠倒木金散。“后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈”，就直接把冠心病心绞痛的胸痛排除了，所以王清任讲的“胸痛”不是胸痹之胸痛。“在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈”，前面这些都不是用血府逐瘀汤，实际临床上可不可以用？可以。但王清任讲的血府逐瘀汤并不是治疗这些胸痛的。他更强调的是——“有忽然胸痛，前方皆不应”，胸部刺痛疼一下就没了，说不定什么时候又疼一下，王清任指的胸痛其实是这种。至于血府逐瘀汤用于胸痹以及其他的胸痛，是后人的拓展应用，并不是王清任所指的“胸痛”。

3. 胸不任物

原文：江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布压则不能睡，已经七年。召余诊之，此方五付痊愈。

讲解：什么叫“胸不任物”？王清任举了一个例子：74岁的江西巡抚阿霖公，睡觉时胸口什么都不能盖，即便盖上一层布也会睡不着，胸口上没有任何东西他才能睡。这叫“胸不任物”。这个病笔者在临床遇到过，就用血府逐瘀汤治疗，一般开7剂药下去就好了。

4. 胸任重物

原文：一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸方睡，已经二年，余亦用此方，三付而愈。设一齐问病源，何以答之？

讲解：关于“胸任重物”，王清任又举了一个案例：一女二十二岁，睡觉时要是没有一个人这样的重量坐在她的胸上就睡不着。王清任用血府逐瘀汤治之，三剂而愈。胸任重物，这病笔者也遇到过，患者必须要在胸口压个东西才能入睡，再也找不到比血府逐瘀汤更有效的方子了。“设一齐问病源，何以答之？”是讲，假如患者问医生这是什么原因导致的，医生怎么回答？说明这种少见病很难用一般的认识去理解，这种情况王清任认为也是血府血瘀所致。

5. 天亮出汗

原文：醒后出汗，名口自汗；因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血，此是千古不易之定论。竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者。不知血瘀亦令人自汗、盗汗。用血府逐瘀汤，一两付而汗止。

讲解：在临床上经常会遇到一类患者说自己盗汗，问对方什么叫盗汗？他说一醒来就出一身汗。这时候一定要问，是醒来以后全身已经湿了吗，还是醒来以后才开始出汗？醒来以后才开始出汗，是“醒时出汗”或“醒后出汗”，跟睡醒是相关联的，这不是盗汗，盗汗是睡眠当中出汗。

有些人不论是自汗还是盗汗，吃了补气、固表、滋阴、降火的方子都不效，是因为“不知血瘀亦令人自汗、盗汗”。血府逐瘀汤治疗自汗、盗汗疗效非常可靠，笔者验之于临床多年，屡试不爽，方知王清任所言不假。

笔者再补充一个王清任的血府逐瘀汤可以治疗的汗证。前两天笔者遇到一患者，自诉躺下以后哪半边身体在上面，哪半边身体就出汗，翻过来，依旧是上半边身体出汗。笔者一同学的丈夫曾经也因同样的症状求治于笔者，笔者用血府逐瘀汤治之，只用了两周，多年的病就好了。

6. 食自胸右下

原文：食自胃管而下，宜从正中。食入咽，有从胸右边咽下者，胃管在肺管之后，仍由肺叶之下转入肺前，由肺下至肺前，出膈膜人腹。肺管正中，血府有瘀血，将胃管挤靠于右，轻则易治，无碍饮食也；重则难治，挤靠胃管弯而细，有碍饮食也。此方可效，痊愈难。

讲解：这个适应证比较奇怪，叫“食自胸右下”，就是吃进去东西后，觉得吃的这个东西是从胸的右边下到胃里面去了。而一般人咽东西感到是从正中下去。

“食人咽，有从胸右边咽下者，胃管在肺管之后，仍由肺叶之下转入肺前”，这是王清任自己解剖上的认识。“由肺下至肺前，出膈膜入腹。肺管正中，血府有瘀血，将胃管挤靠于右”，这是王清任的分析，他认为是食管的左边有什么东西把它挤到右边去了，这完全是王清任的推测。临床上遇到这样的患者，往往是他们的一种自我感觉，做检查如食管造影等，都没事的。

这种病笔者临床也遇到过。“轻则易治”“重则难治”“此方可效，痊愈难”是王清任肺腑之言，患者往往服药后能感觉到吃东西不从右边下来，要完全消失则比较难。

7. 心里热（灯笼病）

原文：身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。三两付血活热退。

讲解：“心里热”，也叫“灯笼病”。灯笼是里面烧着火，里面是热的，外边是凉的，所以叫“灯笼热”。经常有患者自述外边冷、里面热，指的就是这个病。王清任认为这是内有血瘀引起的，不能按“虚热”和“实火”论治，用血府逐瘀汤两三剂就能好。笔者在临床上反复验证，效果还是很明显的。

8. 瞀闷

原文：（瞀闷）即小事不能开展，即是血瘀，三付可好。

讲解：“小事不能开展”，其实就是心胸狭窄，遇点儿事就想不开，老是觉得难受，这个就是“瞀闷”。王清任认为这是血瘀导致的，三剂药就可以好。一般来说情绪不好的患者，用上血府逐瘀汤能迅速改善郁闷的症状。

9. 急躁

原文：平素和平，有病急躁，是血瘀。一二付必好。

讲解：“瞀闷”和“急躁”往往是同时出现的，但是王清任讲的这个“急躁”是指的什么呢？“平素和平”，平常这个人还挺好的，突然变得急躁起来，其实是身体有病了以后变得急躁，也就是说各种疾病导致患者急躁的，可以放心地用血府逐瘀汤，两剂药必好。

10. 夜睡梦多

原文：夜睡梦多是血瘀。此方一两付痊愈，外无良方。

讲解：“夜睡梦多”，就是睡觉做梦多。王清任说：“是血瘀，此方一两付痊愈，外无良方。”很多医者在临床上都体会到患者“梦多”并不好治。王清任肯定也验证过很多方子都效果不好，所以说“外无良方”。那么用血府逐瘀汤，梦就不多了。这个适应证很简单，不用看有没有脉涩、有没有舌瘀斑、有没有舌黯，不需要看这些。所以王清任是一个与众不同的临床医家。

11. 呃逆

原文：因血府血瘀，将通左气门、右气门归并心上一根气管从外挤严，吸气不能下行，随上出，故呃气。若血瘀甚，气管闭塞，出人之气不通，闷绝而死，古人不知病源，以橘皮竹茹汤、承气汤、都气汤、丁香柿蒂汤、附子理中汤、生姜泻心汤、代赭旋覆汤、大小陷胸等汤治之，无一效者。相传咯忒伤寒、咯忒瘟病必死。医家因古无良法，见此症则弃而不治。无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效。此余之心法也。

讲解：顽固性呃逆怎么治？可以用血府逐瘀汤，很好用，越是顽固的呃逆，就越要用它。王清任讲的解剖结构的部分我们就不讲了，原文的分析是不妥当的，但是他这个方子的疗效是确切的。他说“古人不知病源，以橘皮竹茹汤、承气汤、都气汤、丁香柿蒂汤、附子理中汤、生姜泻心汤、代赭旋覆汤、大小陷胸等汤治之”，这些方剂都被用来治疗呃逆。大家一说到呃逆，用什么方子？丁香柿蒂汤，谁都知道这个，但是有些情况真的不管用，说“无一效者”就是都没有什么很好的效果。温病里面也提到“相传咯忒伤寒，咯忒瘟病必死。医家因古无良法，见此症则弃而不治”，这里指的是感染危重症出现呃逆的情况。笔者上大学时，老师也给我们讲，比如中风，或者是感染危重症昏迷时，只要一出现呃逆，这个患者就快病危了，其实并非如此，不能单凭呃逆一症来判断。

“无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效”，一般的医家绝不敢说这个话，但是这个确确实实是有效的，笔者临证反复验证过。

12. 饮水即呛

原文：饮水即呛乃会厌有血滞，用此方极效。古人评论全错，余详于痘症条。

讲解：临床上经常会遇到有的患者一喝水就呛，这种情况王清任认为是“会厌有血滞”，用血府逐瘀汤就能好。在病房也有好多例这样的患者，就是饮水呛咳，真的是用上一剂药，第二天就不呛了。关于王清任讲“饮水即呛”的原理，其在痘症篇有详细阐述。

13. 不眠

原文：夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。

讲解：失眠“用安神养血药治之不效者”，临证这类失眠患者很多，患者到处治都治不好，笔者一般给开血府逐瘀汤，患者一吃药就有效，其实这是笔者跟王清任学的。

14. 小儿夜啼

原文：何得白日不啼？夜啼者血瘀也。此方一两付痊愈。

讲解：王清任认为夜啼是血瘀导致。笔者用血府逐瘀汤治疗小儿夜啼也很有效。

关于治疗夜啼，古人还有一味药——蝉衣。熬一味蝉衣，就能治疗夜啼。为什么小孩无缘无故夜里哭呢，笔者认为可能是做噩梦被吓到了，于是就把蝉衣用于容易害怕、惊恐以及噩梦多的人，收效甚好。后来看到书中王清任用血府逐瘀汤治疗小儿夜啼，笔者根据前面的经验推理，对于做噩梦的患者用血府逐瘀汤加蝉衣，患者服药后噩梦渐渐就没了。这个是笔者发挥的，不是王清任讲的。

15. 心跳心忙（心悸）

原文：心跳心忙用归脾安神等方不效，用此方百发百中。

讲解：“心跳心忙”，也就是现在说的心悸。心悸的患者非常多，血府逐瘀汤是治疗心悸的一首方子，屡试屡效。但是前面有个“用归脾安神等方不效”，也就是说用补气养血安神的方子没有效果，就换这个方子。心悸也是我在临床上用血府逐瘀汤最多的一个适应证，效果非常好。

16. 夜不安

原文：夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余付，可除根。

讲解：“夜不安”，实际就是夜里面烦躁，想睡睡不着，然后就起来了，起来还没坐稳，就又困了。经常有患者说看着电视想睡觉了，去床上一躺，马上就又清醒了，这个叫夜不安，实际上也是不眠。“一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀”，王清任认为这种情况也是血府血瘀引起的，用血府逐瘀汤即可。

17. 俗言肝气病

原文：无故爱生气是血府血瘀。不可以气治，此方应手效。

讲解：我们说某人“肝气大”，肝气重、气不和、肝气郁滞，实际上是“无故爱生气”，就是没有让他生气的事也会无缘无故生气，不管大小事都会生气，这就叫“肝气病”。王清任认为病因在“血府血瘀”，“不可以气治”，就是不可以用理气的方法治疗，“此方应手效”，是说血府逐瘀汤用来治疗此病确实是有效的。前面讲了因病出现烦躁者可以用血府逐瘀汤，无故生气的肝气病实际上和那种情况是一样的性质。

18. 干呕

原文：无他症，唯干呕、血瘀之症。用此方化血，而呕立止。

讲解：此处讲“干呕”，注意是“无他症，唯干呕”，就是什么症状都没有，就只有恶心干呕，王清任认为这也是“血瘀之症”。这实际上就是神经性呕吐之轻症，是神经功能紊乱引起的干呕，用血府逐瘀汤就好了。

19. 晚发一阵热

原文：每晚内热，兼皮肤热一时。此方一付可愈，重者两付。

讲解：临床上有很多人到下午、傍晚就要发烧一阵儿，然后就不烧了。“每晚内热，兼皮肤热一时”，“皮肤热一时”就是一个时辰，即两个小时，到这个时候就发烧，“此方一付可愈，重者两付”。血府逐瘀汤治疗此证也是非常有效的，笔者用过，所以介绍给大家。

编辑｜徐婧审核｜厉秀昀 黄蓓