醉酒病人急诊手术的麻醉管理

进入炎炎夏日，灼热的空气让各行各业的工作人员身心疲惫，而下班后三五好友共同相约，在大排档吃些烧烤喝些冰啤酒，让乏累得以放松。但危险也在这不经意间出现，夜晚的手术室也是在这时候开始忙碌。在冬季许多高龄老年病人因为滑倒而出现下肢骨折，而这夏日总是青壮年病人因醉酒出现或摔伤或车祸的外伤、骨折。虽然这些病人并不像老年人合并许多疾病，但身为作为家里顶梁柱的他们，需要得到更多重视。那么故事中我们所听的关公饮酒可刮骨，在现实中究竟酒精对于病人和麻醉医生意味着什么？如何管理好醉酒病人呢？下面我们来共同学习探讨。

好的麻醉管理开始于充分的术前评估。对于醉酒病人除了常规的评估外，还需要着重评估饮酒史，包括酒龄，酒量，饮酒频率，以确定患者是否存在长期酒精的摄入以及酒精对组织及器官的损害，同时也应判断当前状态，即本次饮酒量，神志意识是否清醒，是否可以配合，处于急性酒精中毒的哪个时期以及是否存在咳嗽呕吐等保护性反射。酒精中毒引起患者对疼痛耐受，可以掩盖其他创伤性损伤，因此在术前还必须排除任何头部或脊髓损伤。严重的酒精中毒应推迟手术，首先处理酒精中毒带来的危害。

对于神志清醒可以配合的患者，椎管内麻醉与神经阻滞可以满足手术需要，则尽量避免全身麻醉，因为术中病人保留自主呼吸及呕吐反射可以减少全麻出现的误吸反流。但应注意预防椎管内麻醉与酒精联合的低血压与恶心呕吐。术中可能出现的呕吐及躁动，可以预防性使用止吐药物，同时也应避免会引起恶心呕吐药物的使用。

选择全身麻醉最大的风险是误吸反流，尽可能在诱导前将胃尽可能排空，可以通过洗胃，清除酒精以及食物残渣。但洗胃仍不能完全保证胃内容物全部吸出，因此气管插管是最为安全的选择。对于存在困难气道患者，应果断选择保留呼吸及反射的清醒气管插管。顺利插管的关键在于良好的局麻，但喉部及喉以下（包括环甲膜穿刺）的刺激可能引起恶心呕吐，操作时应着重关注。

有专家建议准备两根气管导管，当第一根误入食道可充好气囊分隔消化道及气道，成功插管后再将其拔出。对于没有困难气道患者，快速序列诱导可以增加患者舒适度。诱导前应保证充分的预充氧，可以托起下颌，手动加压环状软骨以压缩气管和食道，减少气体进入胃内从而避免误吸反流。而在药物选择上，琥珀胆碱最好避免，因为它会引起肌肉收缩，从而增加胃内压，从而导致进一步的反流。

术中管理

除了血压、心电图、指脉氧的常规检测外，由于酒精血管扩张皮肤血管的作用，术中对于体温的保护应该重视。同时由于酒精抑制抗利尿激素分泌，患者尿量增多，加上术中出血，对于患者容量的监测也应提高重视，必要时检测中心静脉压。术中也应持续检测血糖水平，因为酒精常加速葡萄糖消耗同时影响肝脏功能。利尿可以加快酒精代谢，静注呋塞米10-20mg，但首先应保证循环容量充足。

术后管理

保证完全清醒再拔管，准备好吸引器。当出现呕吐后，应及时吸引。术后躁动应及时处理可能原因，保证足够的镇痛，排除膀胱充盈或尿管的刺激、低体温等，考虑由于乙醇未完全代谢患者仍处于酒精中毒的兴奋期或共济失调期。对于术后苏醒延迟，在排除常见的麻醉因素后，应考虑酒精作用，因为血液酒精含量为每100毫升500毫克或更多的患者都将处于昏迷状态。

最后提醒各位同行，虽然工作辛劳，但要避免过度饮酒，酒虽好可不能贪杯。

焦作市人民医院 麻醉手术中心 乔林峰

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