中国急性心梗注册（CAMI）研究，破解住院死亡率未降之谜

近期，JAMA（美国医学会杂志）子刊发表了中国医学科学院阜外医院杨跃进、许海燕等完成的中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究。该研究通过调查2013年至2014年全国31个省、自治区、直辖市的临床数据，发现从省级到市级医院再到县级医院，我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院死亡率有明显差别。

1初衷：想知道死亡率不降的原因

急性心肌梗死患者住院人数翻了两番，先进诊治手段使用率增加数倍甚至十多倍，死亡率却没有明显下降，这在当时的我看来非常难以理解。为了找到背后的原因，找到解决问题的关键，我们申请了这项研究。——杨跃进
2012年，我国学者进行的调查研究显示，在2001年~2011年十年间，我国因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者的人数翻了两番。与此同时，冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比率增加数倍，甚至十数倍。然而，无论在二级还是三级医院，患者的整体死亡率都没有明显下降。
为什么会这样？杨跃进教授和他的团队申请了“十二五”研究课题，希望通过调查研究，了解全国急性心肌梗死治疗现状。
研究设计中，很关键的一点是医院的分类。在以往的研究中，医院按照评级划分，尽管简单明了，但并不具有说服力。杨跃进解释，中国幅员辽阔，即便都是三级医院，处在不同地区的医院，临床救治水平仍会有很大差距。如果全部放在一个类别中，获得的数据难有说服力。经过反复讨论，最终，课题组结合中国国情，决定按照省市县的行政区域对医院进行划分。
研究纳入了CAMI注册研究中108家医院的12695例患者，平均年龄63岁，省级医院有3985例患者，地级医院有6731例患者，县级医院1979例患者。
用这种更细致的划分方法后，问题的关键浮出水面。研究发现，我国急性心肌梗死患者再灌注治疗率较低，不同级别的医院存在明显差别。省级医院再灌注治疗率为69.4%，而地市级和县级医院仅有54.3%和45.8%。三个级别医院的急诊介入治疗率分别为65.7%、42.2%和20.2%。症状发作后12小时内到达医院的患者中，三个级别医院分别有88.6%、80.1%和72.6%的患者接受了再灌注治疗。我国STEMI患者总体再灌注治疗率为57.5%，急诊介入治疗使用率为46%。
团队分析，县级医院病死率较高与病情危重、使用再灌注治疗较少、医院救治资源（如CCU和导管室）不足等原因有关。调整这些因素后，市级和县级住院患者的死亡率仍然较高，与省级医院相比，市级医院住院死亡率高39%，县级医院高43%。这意味着还有其他因素影响院内死亡率，如医生的临床专业知识能力不足等。2过程：每个数据都要真实可回溯

我们做科研要严谨、讲科学，不能让国家级科研项目，我们众多合作单位专家团队精心调查整理的数据、研究得出的结论，受到别人，尤其是国外同行的质疑。无论结果如何，我们都可以把最真实的数据拿出来，这才是科学的态度。

——杨跃进

这项研究是八年前开始的，而如今才发表，到底是哪里耽误了时间呢？杨跃进回答：数据不是开玩笑的，要可靠，要准确，要可信。

杨跃进举例说，为确保数据准确，在最初阶段，每天早上八点前后，108家医院都要打电话来报告过去24小时内收治的急性心梗救治人数，而后在收集病历时，就可以与之前上报的数据反向核对，以保证每个病人都不会遗漏，诊疗数据都真实可靠。

即便如此，在后续的数据核对过程中，仍遇到了各种困难。

为了让数据更为规范又不失真，统计专业人员需做大量的数据整理和专业统计工作，对个别指标缺失部分还需借助专业规范进行重要补充。

这之后是漫长的文章写作过程。原本由美国同行参与写作，然而他们对中国实际情况较为陌生，最终还是杨跃进教授团队完成了最后的统稿，再请国外同行帮助修改和润色。

在稿件的反复修改过程中，杨跃进感受到了国际同行的专业水准和严谨态度，同时也让国际同行看到了这组数据的“真”。文章发表时，原本只能容纳350个字的摘要部分，被杂志编辑改编成了一页多的超长摘要。

3结果：成为我国医疗进步的“对照组”

从日常工作中，我能感觉到国内市县级医院在急性心肌梗死的救治方面进步明显，但仍感觉不能说明问题。只有通过调查研究，形成可靠数据，它才成为科学。——杨跃进

说到这项研究的意义，杨跃进教授表示，这组数据只是如实反映了一段时间的真实情况，而从医务工作者的角度来看，他更看重的数据对于现在和未来的意义。
由于它是一张足够真实、细致的“全景图”，因此它可以作为全国急性心肌梗死救治状况的“对照组”。
“如果现在我们再做一次类似的调查，你一定会看到颠覆性的变化。”杨跃进说。
随着医改的逐步深入，加强县域医院医疗投入，以及人才培养和技术帮扶，基层一直是改革的重点之一。与此相呼应，国内很多地市级医院都得到了快速发展。
具体到急性心梗的救治，很多医院通过成立胸痛中心，明显减少了院外和院内延误，使县级医院急性心梗患者急诊介入率明显提高，死亡率明显下降。
“如今，转诊到城市大医院救治的急性心肌梗死患者在减少。另一方面，从阜外医院和其他大医院培训进修回到当地独当一面的医生越来越多，他们正在让基层的急性心梗患者直接受益，他们也是将中国急性心梗救治水平整体提高的重要力量。”杨跃进说。来源：健康报医生频道

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