开放气道导致下颌脱位的处理和预防建议

哎呀！病人怎么嘴巴合不上了？这种尴尬的情况，作为麻醉医生的你遇到过吗？实际上，我们经常说的下颌脱臼一般指颞下颌关节脱位，或者叫颞颌关节脱位。

颞下颌关节脱位是指髁突滑出关节窝以外，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，以致不能自行复回原位（图1）。分类就不赘述了，临床上以急性和复发性前脱位较常见。

图1：颞下颌关节正常解剖图和脱位图

颞下颌关节脱位是口腔科医生急诊经常遇到的情况，而麻醉医生偶尔可能会在托下颌面罩给氧过程中遇到，或者放置喉罩过程中张口度过大导致，出现概率因个人手法和病人情况而异。本人最近十年遇到过大约3-4次，第一次是在病房急诊插管，托下颌把病人嘴巴整合不拢了，当时呼叫了口腔科医生前来协助，目睹了他的复位手法。另一次是在胃肠镜手术时，该患者年老体弱，颞下颌关节囊松弛，再加之麻醉药物的松弛作用就很容易脱位。还有一次是在手术室喉罩插管，该患者是一位习惯性脱位患者，一个月内自发性脱位10余次，放置喉罩的时候发现患者嘴巴合不拢了。一般来说容易脱位的，也意味着容易复位，所以遇到此类情况不要过于慌张和手足无措，可以先尝试自己复位，实在不行再呼叫口腔科医生或者上级麻醉医生协助。

下颌关节复位的常见方法有口内法和口外法两种。临床上选择口内法较多，具体操作是：取端坐位，操作者位于正前面，两拇指缠上纱布，深入脱位者口腔内，两拇指尽可能向后放在下颌磨牙颌面上，复位时拇指按压下颌骨向下，其余手指将颏部慢慢的上推，力量逐渐加大，这时可听到弹响声，即可将下颌关节复位。我个人的经验是，麻醉后患者下颌松弛，可以单手，将大拇指放进患者口内，抓住下颌骨，轻柔地按照下-后-上的步骤（图2），一般也是可以复位进去的。

图2：下颌骨脱位口内复位法

实际上我更倡导预防为主的理念，避免出现“先污染后治理”的被动局面，对于脱位高危患者尤其要注意托下颌面罩给氧的时候的手法。无创开放气道主要有仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法三种（图3）。前两种需要排除患者颈椎损伤。

1.仰头抬颏法：一手的小鱼际下压前额部，使其头部后仰。另一手的食指和中指托起患者下颌的下方，将颌部向前抬起气道打开。这种方法在心肺复苏时使用非常普遍。

2.仰头抬颈法：一手抬起患者颈部，另一手小鱼际压患者的前额头，使其头后仰，从而打开气道。

3.双手抬颌法：双手从两侧抓起病人的双下颌并托起，使头后仰，从而打开气道。多用于颈部有损伤的患者。

图3：仰头抬颌法和双手托下颌法

图4：单手面罩给氧和双手面罩给氧

单手面罩通气也是麻醉医生必须掌握的技巧（图4），但是遇到特殊病人，比如肥胖/消瘦/无牙/有须等，就不容易托好或者漏气，所以大部分麻醉医生还是倾向于双手托面罩。我们还会遇到插了鼻胃管的患者，扣面罩很容易漏气，如果强行用力压面罩的话也会导致用力过度，效果也不佳，可以尝试在胃管出面罩的部位放一个橡胶手套的小技巧。（图5）

图5

双手托颌法要想避免颞下颌关节脱位需要注意的地方，个人有几个经验总结：

1.食指或者中指可以轻轻的感受关节囊的松紧度，太松的话，施力的点尽量避开关节囊部位.

2.向上施力的分量不宜过大，满足上下牙列基本咬合对齐即刻，向患者头侧施力的分量（往麻醉医生自己方向拉的力）可以稍微大一点，并适度举颏，融合仰头举颏和双手托下颌两种手法（图6）。

3.如果遇到张口度较紧，或者肌松还未完全起效的情况，受开口器的启发，可尝试直接把牙垫置入患者口中辅助开放气道（图6），这样托下颌会省力不少，尤其对于牙列向内的患者效果立竿见影。

通气效果我们可以通过气道压，胸廓起伏，设置潮气量和实际潮气量差值，二氧化碳波形形状和数值等判断，气道开放不佳容易将气体压入胃内，特别是小儿，胃胀气除了增加呕吐风险还会影响外科医生做手术。

图6：托颌法和牙垫辅助通气法

以上主要是个人经验分享，欢迎各位同行留言交流！

绍兴市中心医院麻醉科 胡圣仕

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