复合浅丛阻滞让甲状腺全麻真正进入ERAS

上世纪的局麻、本世纪初的颈丛阻滞，成功解决了大多数甲状腺手术麻醉的问题。随着全麻技术的普及，目前大多数甲状腺手术都是在全麻下完成的。

然而，全麻后的昏昏沉沉、恶心呕吐以及咽喉痛、刀口因患者不适而裂开出血等问题成为大家关心的问题。

近些年，全麻复合颈浅丛阻滞让大家眼前一亮：这种复合麻醉太适合甲状腺手术了。术中，由于颈浅丛对颈部感觉神经的有效阻断，术中用药明显减少；术后，局麻药的延续作用，让术后镇痛效果明显得到改善。

另外，由于术中用药的减少，对术后肠麻痹的影响降低了很多。术后头脑更清醒了，可以更早的下地，也让亲人对医疗质量非常满意。

可以说，这种复合麻醉用在甲状腺手术中，使甲状腺全麻真正进入了ERAS。

ERAS是指快速康复外科治疗，它采用基于循证医学的围手术期处理方法，旨在通过优化措施减少外科手术对患者的生理和心理创伤应激。

促进术后快速康复这种治疗模式涉及外科、麻醉、护理、药学、营养和康复等多个学科，通过改良优化和组合各种常规治疗方法，以减轻患者的疼痛、恶心、呕吐、失眠、疲劳、代谢和免疫系统紊乱等应激因素的影响。

下面，我们举例介绍一下麻醉方法：

麻醉前30 min给术前药。入手术室后监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。右侧前臂开通静脉放置16G留置针。两组患者常规进行麻醉诱导，先以丙泊酚2 mg/kg缓慢静脉注射，随后静脉注射芬太尼3 ug/kg及维库溴铵0.1 mg/kg，诱导完毕后插入气管导管进行机械通气。

全麻诱导完毕后立即行双侧颈浅丛神经阻滞。

阻滞方法：取胸锁乳突肌后缘中点，以22G长4 cm的针头刺入皮肤后，沿胸锁乳突肌后缘及内侧面注入0.375%布比卡因5 ml。术中麻醉维持为吸入浓度3%七氟醚（新鲜气体流量2L/min）和0.1～0.2 μg/（kg-min）雷米芬太尼，根据麻醉深度调节雷米芬太尼的输注速度，维持适度的麻醉深度。

最近，有人提出全麻之后再进行神经阻滞的思路。其理由是，在一个清醒的患者颈部扎针可能导致其血压升高、心率加快，可能诱发额外的风险。另外，也可能对患者的心理应激产生影响。

但是，有一个问题是需要注意的：全麻之后，肌松药的作用下，胸锁乳突肌解剖结构不明显了，这对于盲探进行神经阻滞是一个阻碍。当然，如果有超声，一切迎刃而解。

细节决定成败：无论全麻前、还是全麻后，局麻药中毒是一个值得我们重视的问题。尤其是全麻后，局麻药中毒可能仅表现为血压不明原因下降，这需要足够的临床经验来分析判断。

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