儿童慢乙肝，越早治疗治愈率越高吗？

这是 达医晓护 的第 5030 篇文章

方医生周日上午出门诊的时候，来就诊的患者大多是老患者。自儿童青少年肝病门诊开诊以后，周末来就诊的儿童患儿显著增多，主要是乙肝儿童，因为家长和孩子平日都忙于上班、上学，没有时间来医院，所以尽管他们知道周末病人最多，排队时间也长，但是仍然选择周末来复诊。方医生一般也是非特殊情况周末不会停诊，赶上外出开会时候，周六晚上总是急匆匆地赶回来。

这天周日上午7点40分，像往常一样方医生准时到达门诊，开始忙忙碌碌的接诊工作。9点多的时候来了一位老患者，妈妈杉和女儿宜（均为化名）。妈妈一进门就激动地说，“方医生，太感谢你了，我女儿的乙肝终于治好了。”

方医生看了看杉递过来的化验检查单，乙肝五项中的表面抗原转阴了，而且出现了表面抗体阳性。方医生也很高兴地向杉和宜道贺：“太好了，祝贺你们！再巩固半年就可以停药了。”

杉激动地语无伦次，说，“其实，刚开始我也没有抱多大的希望，只是抱着试试看的心理。因为自己患乙肝的遭遇实在不想让女儿再经历了，没想到真的治好了。我女儿命真好，遇到了方医生，真的太感谢你了！”说着说着，杉竟然潸然泪下。

方医生赶忙安慰妈妈，又轻轻拍了拍孩子，然后让助手给她开好了一个月的药和下一次的化验检查单。杉拿着处方和化验检查单，带着孩子千恩万谢地走了。

看着妈妈和孩子外出的背影，方医生想起了杉第一次来门诊就诊的情形。

杉属于有能力又能吃苦的女人，自己经营着一家网店，生意还好。记得当时她一进门就说，“方医生，我是通过别人介绍专门来找您的。我从小就有乙肝，但是肝功能一直正常，看过医生说不需要治疗，所以怀我女儿的时候也大意了，没有找肝病医生看，孕期也没有采取任何措施，虽然女儿出生后打了乙肝疫苗和蛋白针（乙肝高效价免疫球蛋白），但是她2岁的时候仍然查出来有“大三阳”，我刚刚知道的时候都要崩溃了。当时女儿肝功能正常，医生说不需要治疗，现在女儿已经四岁了，听说您这里治好了不少乙肝小孩，所以就来看看，听听你的意见，看看要不要治疗”。

接下来，杉问了很多关于儿童慢乙肝相关的问题，问得很全面细致，一听就知道她来之前做过充分的准备。

杉的问题，也是很多乙肝患儿家长关注的问题，方医生在接诊患儿的过程中经常会和家长谈到，所以方医生就把这些问题，以及治疗方面的一些进展详细整理记录出来，以供患儿家长参考。

1、患慢乙肝的儿童多不多？

随着乙肝疫苗的普及，及母婴垂直传播综合措施的实施，已经大大降低了儿童乙肝感染的风险。从1992-2014年，我国15岁以下儿童乙肝病毒感染率下降了90%，5岁以下儿童的乙肝病毒感染率下降了97%。2014年，我国1-4岁、5-14岁和15-29岁人群的乙肝表面抗原的流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%（Emerg Infect Dis, 2017, 23(5): 765-772）。但是因为我国人口基数庞大，目前我国感染乙肝病毒的儿童大概有250万，而且还以每年5-10万的速度在增长。”

2、听说母婴垂直传播的乙肝很难治，是这样吗？

儿童感染乙肝病毒绝大多数都来自于母婴垂直传播，母婴垂直传播的乙肝儿童治疗效果和其它传播途径是一样的。

3、有些医生说儿童感染了乙肝病毒，肝功能大多正常，不需要治疗，这种说法对吗？

儿童时期的乙肝大部分肝功能是正常的，但是肝功能正常并不代表疾病不活动进展。研究报道292 例谷丙转氨酶正常的乙型肝炎病毒携带者中，经过肝脏穿刺活检发现有261例(89.4％)被修正诊断为慢性活动性乙型肝炎，炎症活动≥1级（中国实用儿科杂志，2010；12(25)：903-905）。已有研究证明，在乙型肝炎病毒感染儿童的肝细胞内，有乙型肝炎病毒 DNA整合入宿主DNA，且与谷丙转氨酶水平无关，这可能导致患儿向肝癌方向发展。早期治疗可以减少被感染的肝细胞的数量以及乙型肝炎病毒 DNA的整合（Gastroenterology 2016;151:986–998），会改善患儿的预后。

另外，儿童感染乙肝病毒后自发表面抗原清除率很低，仅为0.6% ~1%/年（2015年亚太肝病学会指南），即使慢乙肝患者在儿童时期没有症状表现，他们在之后发展为肝硬化和肝癌的风险分别为3%~ 5%和0.01-0.03%（J Gastroenterol Hepatol. 2017 Feb; 32(2): 368-371）；儿童慢乙肝患者肝癌的终身患病率在9%-24%之间，肝硬化患病率为每年2-3%（J Hepatol. 2013 Oct；59(4):814-829）。

2024年发布的我国《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》意见中，推荐对于转氨酶正常的“大三阳”儿童，若年龄为1～7岁，在与监护人充分沟通且获取知情同意的前提下，应考虑积极抗病毒治疗；对于7岁以上的儿童，在与监护人充分沟通且同意的情况下，建议进行肝组织病理学检查，如肝组织炎症坏死分级≥ 1级或纤维化分期S ≥ 1级，应积极抗病毒治疗；若肝组织学评估结果也正常，可结合患者肝硬化、肝癌家族史和患方意愿综合评估是否启动抗病毒治疗（中华肝脏病杂志，2024，32（5）：435）。

4、儿童慢乙肝能否治愈取决于什么因素？

主要取决于年龄，年龄越小，治愈率越高。1-7岁的儿童乙肝治愈率达40%以上，1-3岁治愈率达60%以上（临床肝胆病杂志，2015，31(2): 193-197；中华肝脏病杂志，2016，24(10)：738-748；Pediatr Infect Dis J，2020, 39(12): 1121-1126；Aliment Pharmacol Ther，2023，58(8): 842-844）。所以，儿童一旦发现就建议尽快开始治疗，年龄越大效果越差；另外，治疗前的乙肝表面抗原水平越低，治愈率越高（J Clin Trans Hepatol，2022；10（3）：405-411）。”

5、儿童乙肝抗病毒用什么药物治疗，和成人的药物一样吗？

抗病毒治疗药物和成人是差不多的。2022版的中国《慢性乙型肝炎防治指南》和2024年发布的《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》中推荐的儿童乙肝抗病毒治疗药物主要是核苷（酸）类似物（NAs，包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦、富马酸丙酚替诺福韦和拉米夫定）和干扰素（IFN）。恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）可用于2岁以上儿童；丙酚替诺福韦（TAF）可用于12岁以上的儿童；普通干扰素可用于1岁以上儿童，聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFNα）可用于5岁以上的儿童，美国FDA推荐Peg-IFNα可用于3岁以上的儿童。

6、那这些药物治疗儿童是安全的吗？

这些药物上市前在成人身上做临床研究，安全性和有效性得到验证以后才能上市，上市后在成人身上大规模使用安全性和有效性得到进一步验证，然后逐渐推及到小龄儿童，再到更小龄儿童。这些药物用于儿童都是得到国际权威指南推荐的。

7、听说干扰素治疗副作用很大，会影响孩子的生长发育吗？

是的，干扰素的副作用会比口服药物明显，一般常见的副作用包括流感样症状，如疲倦、发热、肌肉酸痛、头痛、寒战与关节痛，第一针的时候绝大多数患儿都会有这些反应，但是第二针以后就会消失的；治疗的过程中也可能会导致脱发、体重减轻、皮肤干燥瘙痒、注射部位不适及皮疹、血细胞下降等副作用，这些副作用会在停药后消失。有4103例接受IFNα治疗的儿童进行长期（最长10年）追踪研究，发现IFNα不会影响儿童正常发育，并且能降低肝功能损害导致的肝性营养不良和肝性侏儒（中华肝脏病杂志, 2010,18(7): 495-497）。在治疗的过程中要和医生配合好，按时复查，有副作用时及时处置，以保证治疗过程的顺利。

8、儿童抗病毒治疗是单用干扰素治疗好，还是联合口服药物治疗好？具体用法是怎么的？

研究表明 IFN-α/Peg IFN-α 和 NAs 联合治疗比 IFN-α/ Peg- IFN-α 单药治疗的乙肝病毒 DNA 转阴率、e抗原转阴率、“大三阳”转化“小三阳”的概率、谷丙转氨酶的复常率更高，但是表面抗原的转阴/转换率（即临床治愈率）方面未见显著差异（Hepatol Int, 2023, 17(1): 52-62）。1～7 岁 转氨酶升高的“大三阳”儿童单用干扰素α和单用NAs治疗的临床治愈率分别为48.8%和22.2% （中华肝脏病杂志 , 2016, 24(10):738-743；Hepatology, 2016, 63(2): 377-387）。

《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》建议 1～7 岁的转氨酶升高的“大三阳”儿童可优先考虑采用起始IFN-α/Peg-IFN-α单药治疗，若患儿基线乙肝病毒DNA>108 IU/ml 或家长拒绝起始IFN-α/Peg- IFN-α治疗可采用NAs起始治疗，治疗期间根据临床应答适当调整方案。对于7岁以上的转氨酶升高的“大三阳”儿童，可采用起始IFN-α/Peg-IFN-α联合NAs治疗以追求最大治疗获益。

不管年龄如何，对于转氨酶正常的“大三阳”儿童若考虑抗病毒治疗，推荐采用起始 IFN-α/Peg-IFN-α联合NAs治疗。

联合治疗的患儿一般是每天口服一次药物，1-3岁儿童隔日打一针普通IFN-α，3岁及以上儿童每周打一针Peg-IFN-α。干扰素是皮下注射，胳膊上或者肚皮上注射都可以。

9、每一次打针都要来医院吗？

如果方便的话就来医院打，如果不方便的话可以开药去附近的社康打，有些社康也有药物。

10、治疗期间，多长时间需要来检查一次呢？

因为干扰素有些副作用，所以治疗期间检查会比较频繁，一个月小检查一次，三个月大检查一次，以最大限度地保证安全，需要家长配合好。

11、那治疗的时间需要多长呢？

目前关于 NAs 治疗儿童乙肝的疗程并不明确。对于“大三阳”儿童，实现病毒抑制和“大三阳”转化“小三阳”后最佳的巩固治疗时间目前仍缺少确切证据。我国慢性乙型肝炎防治指南（2022 版）提出的治疗意见可供参考：对于“大三阳”的慢乙肝儿童患者，治疗至乙肝病毒DNA 检测不到、“大三阳”转换“小三阳”后，若达到表面抗原<100 IU/mL时停药可降低停药后复发风险。对于 “小三阳”儿童可能需要更长期的治疗，NAs治疗持续至表面抗原转阴伴或不伴表面抗体出现，随后继续巩固治疗至少6个月后可考虑停药。干扰素治疗一般疗程一般不超过2年。

12、如果表面抗原转阴以后，就可以停药吗？

是的，治疗至乙肝病毒DNA转阴，e抗原转阴，表面抗原转阴以后，干扰素再继续巩固半年以后，两种药物就都可以停了。

13、治疗的花费高不高？这些费用医保能够报销吗？

口服药物有国产的药物，价格非常便宜，长效的Peg-IFN-α会贵一些，一年下来加上化验检查费大概化费4-5万块钱左右，普通的IFN-α价格也很便宜。国产药物医保是可以报销的，另外深圳的医保也可以申请慢性病特病门诊医保，政府会有每年1万块钱的补贴，这样会减少家庭的经济负担。

14、孩子能用父母医保卡里面的钱吗？

可以的，在网上申请办理医保卡绑定手续后就可以使用家庭成员账户里面的钱了。

15、治疗前需要做什么准备工作？

治疗前我们需要做一些检查：肝功能、肾功能、血常规、尿常规、甲状腺功能、自身抗体、心电图、眼底基础等，明确一下有无干扰素治疗的禁忌症，如果没有的话就可以开始治疗了。

16、治疗过程中出现什么情况，联系医生方便吗？

乙肝患儿可以加上方医生的微信（微信号wangf919），如果治疗的过程中有问题方便随时沟通。

中英文简写：IFNα，干扰素；ETV，恩替卡韦；TDF，富马酸替诺福韦酯；TAF，丙酚替诺福韦；Peg-IFNα，聚乙二醇干扰素-α

作者：深圳市第三人民医院

肝炎肝硬化科

王方