腰麻穿刺遭遇困难，如何使用野路子解决问题？

腰麻，又称脊麻（蛛网膜下腔麻醉），是一种通过在腰椎间隙向蛛网膜下腔注入局麻药来产生区域麻醉的方法。这种方法可以迅速起效，并提供良好的感觉和运动神经阻滞，适用于多种手术，尤其是下肢和盆腔手术。

腰麻作为一种重要的麻醉方式，在临床实践中被广泛应用，其操作技巧和药物选择对于确保手术成功至关重要。本文主要分享：腰麻操作技巧，如何提高穿刺成功率。

药物选择

目前常用的局麻药选择包括：罗哌卡因、布比卡因，丁卡因。

配置方式方法多种多样，百花齐放，可以选择注射用水、0.9%氯化钠注射液、脑脊液以及5%、10%、50%的葡萄糖作为腰麻药物稀释液，当然腰麻也可以选择配合用药，目前推荐使用芬太尼、舒芬太尼以及吗啡三种药物。

腰麻用药：罗哌卡因+注射用水是我的最爱，根据不同的手术，不同的术者，配置合适的剂量、容量以及局麻药浓度，起效相对缓慢，循环更稳一些。浓度0.2%的罗哌完全可以实现运动感觉分离这一特点。

操作步骤

1.体位

侧卧位：患者通常采取侧卧位，双膝屈曲，头部尽量贴近胸部，以增加腰椎间隙之间的空间，便于穿刺。

坐位：对于某些患者（如肥胖患者），坐位可能更为合适。

2.穿刺点选择

L3-4椎间隙：这是最常见的穿刺点，位于髂嵴水平线上方。

L2-3或L4-5椎间隙：根据患者的具体情况，有时也会选择这些间隙。

3.局部麻醉

在穿刺点进行局部麻醉，通常使用1.0%的利多卡因。

4.穿刺方法

1）.正中入路法

定位：在棘突间隙中点进行穿刺。

穿刺针：使用笔尖式腰麻针（如Whitacre或Sprotte针）。

进针：穿刺针与皮肤垂直，针尖稍向头侧缓慢推进。

突破感：穿过黄韧带时会有明显的“落空”感，继续推进会有第二次“落空”感，提示已进入蛛网膜下腔。脑脊液：拔出针芯，脑脊液应缓缓流出。

2）.旁正中入路法

定位：在棘突间隙中点旁开0.5~1.0cm处进行穿刺。

穿刺针：同样使用笔尖式腰麻针。

进针：穿刺针与皮肤成30°角，对准棘突间孔刺入。

突破感：穿过黄韧带及硬脊膜进入蛛网膜下腔。

如果以上方式方法，还是不能穿刺成功，不妨试一下我的“野路子”。

首先，局部麻醉实施了吗，局部麻醉完善吗？

完美的局部麻醉能使患者腰背部肌肉放松，提高穿刺成功率，在不能确保一针到位的情况下，提高患者满意度及舒适度。

1、标准侧卧位，正中入路，进不去（单针腰麻）。

排除穿刺点判断失误，我们可以选择硬膜外针引导，当硬膜外针到达硬膜外腔，再行针套针穿刺。

2、标准侧卧位，旁正中入路，进不去。

情况一：穿刺点选择错误，穿刺困难。

正常自然侧卧位的患者，确定穿刺节段，选择旁正中入路，上下入路均可选择。如果患者臀部较高，并且头部垫有枕头，下入路要比上入路，相对成功率高一些。

情况二：穿刺点选择正确，穿刺困难。

我们可以选择改变床体角度，根据实际情况对患者进行腰部折刀位或者对钩位改变进一步增加一侧腰椎椎板间隙，改善进针通道。

3、非标准侧卧位，正中入路，旁正中入路，进不去。

在患者不能摆放标准侧卧位时，判断患者现在体位是否脊柱倾斜，旋转，弯曲，顺应脊柱改变方向，调整进针角度。

4、坐位，无法判断棘突与椎间隙时，进不去。

超声引导技术可以提高穿刺的成功率，特别是在肥胖患者中。它可以帮助更准确地定位穿刺点和评估硬膜外腔的深度。

5、侧卧位、坐位，还是进不去。

改变体位，俯卧位腹部垫俯卧位垫，在进行穿刺也是一种选择，患者俯卧位放松状态，可进行旁正中入路进行穿刺。

腰麻穿刺是一项技术活，需要熟练掌握上述技巧，并结合临床经验灵活应用。此外，熟悉解剖结构和不断练习也是提高穿刺成功率的关键因素。

河北省沧州中西医结合医院青县院区 庞玉池

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