世界镇痛日∣解热镇痛需谨慎，用药安全记心间

作者：张海芹 上海交通大学医学院附属同仁医院 主治医师

审核：彭海霞 上海交通大学医学院附属同仁医院 主任医师

解热镇痛药如布洛芬、对乙酰氨基酚等是居家常备药。但是，不当使用解热镇痛药有出现消化性溃疡、消化道出血、急性肝损伤等危险。因此，我们应合理使用布洛芬等解热镇痛药，尤其是胃肠疾病患者！

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一、常见解热镇痛药

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs是临床常用解热镇痛药，包括布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林、美洛昔康、依托考昔、塞来昔布等。这些药物结构不同，但均通过抑制环氧化酶（COX），使花生四烯酸不能合成前列腺素，而发挥解热、镇痛、抗炎等作用。然而，NSAIDs具有损伤胃肠黏膜的副作用，近半数的NSAIDs长期服用者出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化系统症状，严重时可引起消化性溃疡、感染，甚至出血、穿孔等后果。

NSAIDs损害胃肠黏膜的主要机制包括：抑制COX，使具有维持胃黏膜再生功能的前列腺素合成不足，胃黏膜修复功能受损，表现为胃黏膜糜烂、出血，引发胃溃疡；削弱肠道免疫屏障和生物屏障，从而损伤肠黏膜甚至出现肠出血；损伤胃黏膜会增加幽门螺杆菌感染的风险，而幽门螺杆菌感染又进一步加重NSAIDs所致的胃黏膜损伤。年龄越大、有心血管等基础疾病者，胃黏膜自我修复能力差，服用NSAIDs会进一步增加消化性溃疡形成的风险。

COX有两种同工酶，COX-1和COX-2。依据对COX-1和COX-2抑制的强度，NSAIDs分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。其中选择性COX-2抑制剂对胃肠黏膜的损伤较小。非选择性COX抑制剂包括布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林、双氯芬酸、美洛昔康等；选择性COX-2抑制剂包括塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。

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2.对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚退热、镇痛的作用机制主要是通过抑制中枢神经系统前列腺素合成酶，进而减少前列腺素的合成和释放，并抑制下行5-羟色胺能通路和中枢一氧化氮合成，发挥镇痛和解热的作用，但是它的抗炎作用较弱。短期使用常规剂量的对乙酰氨基酚一般不引起胃肠黏膜损伤，但剂量过大可引起肝损害，严重者可致昏迷甚至死亡。常见的复方感冒药里多含有对乙酰氨基酚，比如，小儿氨酚烷胺颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒，以及成人常用的白加黑、泰诺、新康泰克、感冒灵等。

二、常见解热镇痛药的药效和胃肠道不良反应方面的区别

1.布洛芬的退热效果常优于对乙酰氨基酚，且抗炎作用较强。但其对胃肠黏膜的损伤概率也更大，故应随餐或餐后服用。既往有消化性溃疡、胃肠道出血或穿孔的患者禁用。适用于6月龄以上的人群。

2.对乙酰氨基酚常用于缓解感冒发热、神经痛、偏头痛、痛经等，镇痛效果优于布洛芬，对胃肠的副作用较小，可餐前服用。适用于2月龄以上的人群。

3.阿司匹林可缓解轻度或中度疼痛，对缓解牙痛、头痛、神经痛、肌肉酸痛及痛经等效果较好，亦用于感冒、流感等发热疾病的退热。胃肠道症状是阿司匹林最常见的不良反应，口服阿司匹林可直接剌激胃黏膜引起上腹不适及恶心、呕吐。长期使用易致胃黏膜损伤，引起胃溃疡及胃出血。因此，阿司匹林最好饭后服用或与质子泵抑制剂如雷贝拉唑、胃黏膜保护剂如铝碳酸镁等同服，活动性或既往复发性消化性溃疡、消化道出血患者应禁用。

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4.吲哚美辛（消炎痛）退热、缓解炎性疼痛作用明显，可用于治疗急、慢性风湿性关节炎、痛风性关节炎；对偏头痛、痛经、术后疼痛也有一定疗效。吲哚美辛对胃肠道有明显的刺激作用，并有引起胃肠黏膜糜烂和溃疡出血的危险。因此，有急、慢性胃肠疾病者不宜应用吲哚美辛，既往活动性消化性溃疡、溃疡性结肠炎患者则禁用。

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5.塞来昔布、依托考昔为选择性COX-2抑制剂，多用于缓解骨关节炎、类风湿关节炎的症状和体征，亦可用于治疗成人急性疼痛。尽管其对胃肠黏膜的损伤较小，但仍有一定比例的服药者会出现胃肠道损伤，因此在未使用胃黏膜保护剂的情况下禁用于活动性消化性溃疡、消化道出血的患者。

三、胃肠疾病患者选择解热镇痛药时的注意事项

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1.活动性消化性溃疡和近期胃肠出血者应禁用或慎用NSAIDs，可选择对乙酰氨基酚替代，但应注意用量，避免出现药物性肝损伤。

2.既往5年内有消化性溃疡、炎症性肠病、消化道出血、幽门螺杆菌现症感染等消化系统疾病史，以及年龄较大、有心血管疾病者慎用布洛芬，可以选择胃肠副作用较小的选择性COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚，必要时需同时预防性服用米索前列醇、质子泵抑制剂如雷贝拉唑以降低消化性溃疡、消化道出血风险。

3.务必按照医嘱、按需使用解热镇痛药，尽量避免不必要的大剂量、频繁及长期使用。

4.不宜同时使用两种或两种以上的解热镇痛药，因为剂量叠加会导致不良反应的叠加。特别注意一药多名，避免重复用药。例如，对乙酰氨基酚又称扑热息痛，商品名有散利痛、百服咛、泰诺林等；双氯芬酸又称双氯灭痛，商品名有扶他林、戴芬、特邦等。

5.用药期间不宜饮酒，否则会加重对胃肠黏膜的刺激和肝损伤。

6.长期使用NSAIDs应酌情使用胃黏膜保护剂，定期监测血常规和大便隐血，必要时进行胃肠镜检查。用药过程中如出现腹痛、呕血、黑便等应立即停药，及时就医。