支原体肺炎“来势汹汹”，科学认知与应对是关键

作者：朱丹丹 首都医科大学宣武医院 主治医师

审核：王长远 首都医科大学宣武医院 主任医师

相信大家都还记得，2023年冬天，与新型冠状病毒肺炎斗争的硝烟还未消散，支原体肺炎就强势袭来，各大医院呼吸科、儿科门急诊都是人满为患、一床难求。其实，造成这种医疗资源的挤兑的重要原因之一便是公众对支原体肺炎比较陌生，知之甚少，容易产生紧张情绪，甚至感到恐慌。今天，我们就来谈一谈支原体肺炎，以便从容地应对这一疾病，更好地保护我们的肺。

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一、支原体肺炎的定义

支原体并不是新发现的病原体，早在1898年就已经被发现了，其大小介于细菌和病毒之间，因没有细胞壁而与细菌有明显的区别。已命名的支原体超过120种，其中仅有4种是人类病原体，即人型支原体、解脲支原体、生殖支原体和肺炎支原体。其中，肺炎支原体会引起肺炎，人型支原体、解脲支原体和生殖支原体主要引起泌尿生殖道感染。肺炎支原体是1944年Eaton等通过组织培养，首次从一例原发性非典型肺炎患者的痰液中分离而来，当时被称为“Eaton因子”。早在20世纪40年代，国外就有肺炎支原体导致肺炎的相关报道，肺炎支原体感染后可引起上呼吸道感染和急性支气管炎，也可累及下呼吸道引起支原体肺炎。

二、支原体肺炎的流行病学特征

肺炎支原体是社区获得性肺炎最常见的病原体之一。一项全球性的社区获得性肺炎病原学调查结果显示，社区获得性肺炎中支原体肺炎占12%，在所有非典型病原体社区获得性肺炎中所占的比例超过50%。我国支原体肺炎的发病率更高。在我国两项全国性成人社区获得性肺炎的调查中，支原体肺炎的所占比例分别为20.7%和38.9%，肺炎支原体的感染率已经超过了肺炎链球菌，成为社区获得性肺炎最常见的致病原。肺炎支原体感染引起的肺部炎症可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质，具有传染性，可以通过飞沫传播及直接接触传播。

支原体肺炎全年散发，夏季发病率开始逐渐升高，秋末或冬季达到高峰。支原体肺炎有潜伏期，多为7～13天，最长可达21天，支原体肺炎的易感人群是儿童，因为儿童的免疫系统还未发育完善，且呼吸道防御能力较弱。但患有多种慢性病的老年人、免疫力差的中青年人也容易患支原体肺炎。

三、支原体肺炎的临床表现

支原体肺炎的症状以干咳最为突出，伴有发热、咽痛，还可伴有耳炎、鼻窦炎，偶有胸痛、痰中带血。需要特殊关注的是，支原体肺炎可以引起多种肺外表现，比如腹痛、腹泻等消化道症状，转氨酶高、肝功能受损，麻疹样或猩红热样皮疹，心肌炎，意识障碍等脑膜脑炎症状，溶血性贫血，以及关节炎等。查体肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性啰音，所以这里需要提醒大家的就是，即便医生听诊没有听到肺部啰音，也不代表就可以排除肺炎诊断，是否需要行肺部影像学检查应该听从专业医生的意见。

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支原体肺炎患者的外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般是正常的，少数患者可升高，C反应蛋白通常明显升高。

此外，与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影不同，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，根据累及部位不同，CT表现多样，可有磨玻璃影、“树芽征”、网格影、点片状、絮状的高密度渗出影、实变影等。

四、支原体肺炎的诊断

肺炎支原体的检测手段有肺炎支原体培养、肺炎支原体抗原检测、肺炎支原体抗体检测和分子生物学检测等。肺炎支原体培养是诊断支原体肺炎的“金标准”，但是肺炎支原体生长缓慢，需要3～4周，甚至更长时间，灵敏度低，临床价值低，故不作为常规检测。肺炎支原体抗原检测是早期感染诊断的依据之一，特异性高，灵敏度低，假阴性率高，检测阳性的话可确诊，但检测阴性的话也不能排除肺炎支原体感染的可能。肺炎支原体抗体检测包括免疫球蛋白M（IgM）和IgG抗体，IgM抗体一般在感染后1周内出现；IgG抗体往往在感染2周～1个月后出现，3～6周IgG抗体滴度达高峰，可持续数月至数年，早期假阴性率高。若临床高度怀疑肺炎支原体感染，则患者应定期复查，IgM抗体阳性可确诊肺炎支原体感染，但IgG抗体阳性不能说明目前存在肺炎支原体感染，因为既往感染过肺炎支原体的话，IgG抗体也可为阳性，因此，可动态监测IgG的抗体滴度，若动态升高4倍或以上，则可确诊肺炎支原体感染。分子生物学检测具有特异性高、检测速度快等优点，被认为是新的诊断支原体肺炎“金标准”，但是因为标本取材的位置及时机等问题，也存在着较高假阴性的问题，阳性具有确诊价值。

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五、支原体肺炎的治疗

支原体肺炎具有自限性，多数轻症患者不经治疗也可自愈，预后较好，仅部分患者会出现重症肺炎，早期使用抗生素可减轻症状、缩短病程，一般疗程为10～14天。因为支原体没有细胞壁，因此作用于细胞壁的药物如青霉素类、头孢类、碳青霉烯类等药物对于支原体肺炎均无效。大环内酯类药物，如罗红霉素、阿奇霉素，为儿童支原体肺炎的首选用药，但大环内酯类药物成人耐药率达80%。喹诺酮类药物包括左氧氟沙星、莫西沙星等是成人支原体肺炎的首选药物，但喹诺酮类药物对骨骼肌发育有影响，不适用于18岁以下的未成年人。四环素类药物包括多西环素、米诺环素等可能引起牙齿黄染、牙釉质发育不良，不宜用于8岁以下患儿。对于那些对大环内酯类耐药的支原体肺炎患儿，其用药需要专业医生权衡利弊、综合考量。

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参考文献：

[1] Wunderink RG，Waterer GW.Clinical practice. Community-acquired pneumonia[J]. New England Journal of Medicine, 2014, 370(6): 543-551. DOI:10.1056/NEJMcp1214869.

[2]赵顺英,钱素云,陈志敏,等.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）[J].传染病信息,2023,36(4):291-297.

[3]中华医学会呼吸病学分会感染学组.成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(9):643-645.

[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)[J].国际流行病学传染病学杂志,2023,50(2):79-85.

[5]邹雨航,李梦瑶,张园园,等.肺炎支原体感染检测的研究进展[J].中华儿科杂志,2023,61(3):274-277.