作者:王湘湘 中国人民解放军总医院第五医学中心
审核:金 波 中国人民解放军总医院第五医学中心 主任医师
肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流(以下简称“门-体分流”)异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征,又称为“肝昏迷”。简而言之,肝性脑病是肝脏疾病发展到严重阶段时,大脑功能因毒素累积而受损的一种复杂综合征。面对这一疾病,大众往往因了解不足而心生恐慌,仿佛置身于迷雾之中,不知所措。今天,我们将深入探讨肝性脑病的诱因及治疗方法,力求帮助大家以科学的态度面对肝性脑病,共同守护生命的健康与安宁。
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一、肝性脑病的诱因有哪些?
1.最直接的原因:肝实质弥漫性损害可致肝性脑病,如肝硬化、重症肝炎及肝癌等。
2.最常见的诱因:感染,包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染,尤以腹腔感染最为常见。
3.其他诱因:消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐,便秘、经颈静脉肝内门体静脉分流术,以及使用催眠镇静药、麻醉药等。
二、肝性脑病常见的治疗方法有哪些?
早期识别、及时治疗是改善肝性脑病预后的关键。
1.去除诱因
(1)感染是最常见的诱发因素,应积极寻找感染源,尽早使用敏感抗菌药物治疗。
(2)消化道出血的当天或其后数天均易发生肝性脑病,应尽快止血,并清除胃肠道内积血。
(3)过度利尿引起的血容量不足性碱中毒和电解质紊乱会诱发肝性脑病,应暂停利尿药,补充液体及白蛋白,纠正电解质紊乱。
(4)低血容量性低钠血症(特别是血钠≤110 mmol/L)者,应遵医嘱输入相应浓度氯化钠溶液。
(5)便秘时可行灌肠或导泻,首选0.9%氯化钠溶液清洁灌肠,或乳果糖100 ml保留灌肠,也可用弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠,禁用肥皂水灌肠。
2.药物治疗
(1)脱氨治疗:高血氨是肝性脑病发生的重要因素,因此,减少氨的生成和吸收非常重要。常用脱氨药物包括:①乳果糖,乳果糖可以降低肠道pH,抑制肠道细菌生长,使肠道细菌产氨减少,并可以减少氨的吸收,促进血液中的氨从肠道排出。常用量为每次口服15~30 ml,每天2~3次(根据患者反应调整剂量),以每天排2~3次软便为宜。②门冬氨酸鸟氨酸,通过促进肝脏鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成减少氨的水平,可明显降低患者空腹血氨和餐后血氨。剂量一般为每天10~40 g静脉滴注。③其他降氨药物,如精氨酸、谷氨酰胺。
(2)镇静药物:适用于肝性脑病期间严重精神异常的患者,如躁狂、危及自身或他人安全、不能配合医师诊疗者。
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3.饮食营养支持
(1)能量摄入:每天理想能量摄入为35~40 kcal/kg(至少包含复合碳水化合物50 g),鼓励患者少食多餐,每天均匀分配小餐,睡前加餐。白天禁食时间不应超过3~6小时。
(2)蛋白质的摄入:一般肝硬化患者需每天蛋白质摄入量为1.2~1.5 g/kg来维持氮平衡,肥胖或超重的肝硬化患者日常膳食蛋白质摄入量维持在2g/kg,而合并肝性脑病患者蛋白质补充应遵循以下原则,即3、4级肝性脑病患者应禁止从肠道补充蛋白质;轻微肝性脑病或1、2级肝性脑病患者开始数日应限制蛋白质摄入,控制在每天20 g,随着症状的改善,每2~3天可增加10~20g蛋白质,优选植物蛋白,如豆类(以黄豆为好)、谷类,米类、薯类、干果类等。对慢性肝性脑病患者,鼓励其少食多餐,摄入蛋白质宜个体化,逐渐增加蛋白质总量。常见食物中蛋白质含量见下图。
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(3)多进食润肠通便及富含维生素的食物,如香蕉、蜂蜜、燕麦、酸奶、新鲜的蔬菜、水果、豆制品和全谷物制品等,保持大便通畅。进食时需注意细嚼慢咽,避免进食油腻、油炸食物。
4.人工肝治疗:能在一定程度上清除部分炎症因子、内毒素、血氨和胆红素等,可改善肝性脑病。
5.肝移植术。