NOEES：一场关于微创手术的新革命，你了解多少？

人体内有很多通道，如消化道、呼吸道、生殖道、尿路等。这些通道不仅拥有极其重要的生理功能，还给外科手术尤其是微创手术提供了操作路径和空间。当微创手术碰上人体自然通道时，两者会擦出怎样的火花？航空总医院消化病中心张建国教授介绍一种新型的微创手术——经自然通道内镜手术。

消化外科手术经历从开腹到腹腔镜，从巨创到微创的划时代进步，为无数患者带来了福音。在确保治疗效果的基础上，“能微创不巨创”已成为国内外医学界的普遍共识。然而，创新永无止境，微创亦是如此。作为在国际上率先成体系完成胆囊经自然通道内镜手术的医生之一，我们深知微创手术创新的不易，尤其是从0到1的创新过程更是极具挑战。经过多年实践,笔者发现,一种新型的微创手术--经自然通道内镜手术(NOEES)能解决很多传统微创手术无法解决的难题,并可实现"高阶微创"和"无瘢痕手术",具有临床推广意义。

主要针对特殊器官

经自然通道内镜手术是指医生将内镜经人体的自然通道送达靶器官内部,进行直视观察与操作。需要说明的是,该类手术有广义和狭义之分。前者包括已有的如胃肠镜、呼吸镜、泌尿镜、宫腔镜等操作,后者特指针对胆囊、肝脏、胰腺、阑尾等特殊器官的内镜手术。根据所要到达的靶器官不同,经自然通道内镜手术可以分为胆囊经自然通道内镜手术(GB-NOEES)、肝内胆管经自然通道内镜手术(L-NOEES)、胰管经自然通道内镜手术(P-NOEES)、阑尾经自然通道内镜手术(A-NOEES)等。未来,如能实现经自然通道进入卵巢、输卵管等器官,那么,这些手术也可归为狭义经自然通道内镜手术。

微创操作更加"无痕化"

传统腹腔镜手术需要在患者的腹部打3~4个孔,即便是目前最新的单孔腹腔镜,也需要在患者肚脐附近打孔,并非严格意义的无疤痕手术。笔者认为,借助以下三个优势,经自然通道内镜手术有望让外科手术实现无疤痕化,使微创手术更加优化。

一是道法自然。道,即手术人路;法,乃遵循之意。经自然通道内镜手术是将内镜沿着人体自然解剖结构路径送达至靶器官,故曰道法自然。

二是直视。对于靶器官的早期诊断、精准诊断、定性诊断等,直视操作具有独特的优势。

三是保留器官。经自然通道内镜手术完全不破坏器官,且在操作后能完整保留器官正常结构和功能。

一"字"之差差在哪儿

其实,临床上早已有"经自然腔道取标本手术"(NOSES)和"经自然腔道内镜手术"(NOTES)的概念。尽管这两种手术与经自然通道内镜手术(NOEES)的英文简称仅有一个字母的差别,但它们的具体操作却存在很大的差异。

经自然腔道取标本手术主要是指使用腹腔镜、经肛门内镜或某些软质内镜等,经自然腔道(直肠或阴道)获取标本的腹壁无辅助切口手术。无论是手术目的还是具体操作,该手术与经自然通道内镜手术均存在较大区别。

经自然腔道内镜手术主要是指通过人体的自然孔道,在手术中通过口腔、肛门、阴道、尿道或内脏穿孔等通道,将内镜送至腹部的目标组织并进行手术操作。在目前已报道的经自然腔道内镜手术中,经阴道路径应用最多、技术最成熟。

"经自然腔道内镜手术"是一个中文译名,在国内已沿用多年。它的英文原名是"Natural Orifice Trans-luminal Endoscopic Surgery (NOTES)"。

目前看来,"经自然腔道内镜手术"这一译名存在一定的瑕疵,主要表现在对"transluminal"这一单词的翻译不够精准。实际上,该词是"跨壁"的意思,也就是说,进行经自然腔道内镜手术时,内镜要通过患者的胃肠道或阴道等处的切口或穿刺造瘘口,才能进入腹腔或盆腔。其本质上是一种体表无疤痕,但体内开刀打洞的手术,与经自然通道内镜手术的完全不做切口、不穿刺或造瘘有着本质区别。

新技术仍需更多探索

多年来,笔者一直深耕于经自然通道内镜手术的实践与探索领域。截至目前,笔者及团队已成功完成200多例此类手术,取得了显著效果。患者术后恢复迅速,对手术效果的满意度极高。相关手术案例报道和技术介绍发表在《外科理论与实践》《中国普外基础与临床杂志》等期刊上。不可否认,经自然通道内镜手术的发展仍面临一些限制。这些限制主要包括手术难度大,要求术者具备较高的技术水平;手术器械尚需进一步改进;手术费用相对较高;缺乏大样本、多中心的前瞻性随机对照研究等。

与此同时,需要明确的是,经自然通道内镜手术的发展目标并非取代现有的同领域微创手术,而是旨在为患者提供一种新的治疗选择。至于其能否成为某些疾病的优选或首选治疗方法,仍需通过更多的探索和研究来确定。