冠状动脉疾病，您了解吗？

作者：丁可可 上海市同济医院 副主任医师

审核：刘学波 上海市同济医院 主任医师

冠状动脉是心脏的供血血管，正常情况下，冠状动脉分为左右二支，即从主动脉的左、右冠状窦分别发出左、右冠状动脉。左冠状动脉由一根主干即左主干（LM）及其分出的左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）组成，然后再分出各级分支；右冠状动脉（RCA）相对简单，其主要分支有圆锥支、右缘支、窦房结支、后降支等。

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1.什么是冠状动脉疾病？

冠状动脉疾病，广义上可以是冠状动脉开口、走行、终止等解剖学异常，也可能是炎症、动脉粥样硬化、狭窄、痉挛、夹层等问题，可以是大血管问题，也可以是微循环问题，可以是功能性问题，也可能是器质性问题。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是最常见的冠状动脉疾病，主要是冠状动脉发生粥样硬化，导致管腔狭窄或闭塞，进而引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。

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冠状动脉起源异常（AOCA）也是一种冠状动脉疾病，主要表现为冠状动脉开口数目、位置、走行等异常，一般认为是胚胎期冠状动脉异常发育或未发育完全所致。比如，右冠状动脉本应开口于右冠状窦却开口于左冠状窦，右冠状动脉从左侧发出，心肌桥，冠状动脉-肺动脉瘘等。这些都可能造成心肌缺血，从而出现胸闷、胸痛等症状，但静息心电图、心脏超声等检查未必能发现问题。

2.怎么诊断冠状动脉疾病？

当您出现胸闷、胸痛等症状，做了心电图、心肌损伤标志物等检查后，都没有发现问题，高度怀疑是冠状动脉异常时，通常医生首先会建议做冠状动脉CT血管成像（CTA），必要时进行冠状动脉造影（CAG）检查。冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病的金标准，但它是有创性检查，有一定的适应证和禁忌证。此外，血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）等也可用于冠状动脉疾病的诊断。

3.冠状动脉疾病的治疗

冠状动脉疾病根据不同的病因和临床表现，治疗方法多样。以最常见的冠心病来说，主要治疗方法包括：

（1）控制危险因素，如控制高血压、高血脂、高血糖，戒烟、限酒，同时配合生活方式改变，包括饮食、运动等；

（2）延缓动脉粥样硬化斑块进展及稳定内皮功能，服用阿司匹林、他汀类药物，秋水仙碱等减少炎症反应类药物；

（3）缓解症状，如心绞痛，可以使用硝酸甘油、硝酸异山梨酯等等；

（4）对于冠状动脉严重堵塞，影响血流动力学，可以通过介入治疗（球囊扩张、支架植入等）或外科手术等治疗。

有些患者既往有高血压、糖尿病，或者肥胖、吸烟等，时而感觉胸闷，但并未在意。做了冠状动脉CTA后，发现血管严重狭窄，血管狭窄率70%左右。这样的患者，一定要植入支架吗？首先，要看症状和体征，如频繁胸痛发作，心肌酶水平较高，这种情况通常提示斑块不稳定，一般建议做介入治疗（植入支架、球囊扩张等）；如果情况没那么紧急，可以进一步检查血流储备功能等，综合评估后再给予相应的治疗。所以，冠状动脉狭窄程度并不是植入支架的唯一标准。

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此外，冠状动脉里如果有不稳定斑块，它就像皮薄馅多的饺子，容易破，可引发心肌梗死甚至猝死；血管严重狭窄、钙化、瘤样扩张等，都会增加治疗难度。

总之，对于冠状动脉疾病的诊断和治疗，应根据患者的病史、症状、体征、心肌损伤标志物水平、心脏超声以及冠状动脉CTA或造影等结果，进行综合诊断和个体化的治疗。而且，治疗后的定期随访也同样重要。