肾淀粉样变性病治疗方法如何选择？能根治吗？

作者：刘刚 北京大学第一医院 主任医师

审核：毛永辉 北京医院 主任医师

淀粉样变性病属于相对罕见的疾病，造成淀粉样变性病的蛋白现在报道有30多种，最常见的类型是轻链型，即AL型，在我们国家约占90%。AL型淀粉样变性病是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官并造成组织结构破坏、器官功能障碍且呈进行性发展的疾病。

肾脏是淀粉样变性病常见的受累器官之一，异常的淀粉样物质大量沉积在肾脏，引发肾功能异常，导致蛋白尿、肾病综合征、肾功能不全，一般发生于40岁以上的中老年人群。

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近年来，由于诊疗手段的改进及新型治疗药物的发现，肾淀粉样变性病患者的生存得到了明显的改善。常见治疗方案有自体造血干细胞移植、化疗、免疫调节治疗、生物制剂治疗、肾移植等。

一、哪些肾淀粉样变性病患者适合自体造血干细胞移植？

首先，自体造血干细胞移植对轻链型、重链型等多克隆免疫球蛋白相关类型有效，其他类型不但无效，而且是有害的。目前自体造血干细胞移植对于轻链型淀粉样变性病的治疗效果应该说是最好的。

第二，从身体条件上来讲，最大的一个问题就是心脏有没有受累，如果心脏已经受累了，心室壁厚度超过1.3厘米，在这样的情况下做自体造血干细胞移植，发现死亡率非常高，在移植舱内的死亡率高达70%。所以后来医学界一致认为，凡是心脏受累，心室壁厚度超过1.3厘米的，就不建议再做自体造血干细胞移植了，不但不能治病，还会增加死亡危险。

第三，如果肾功能已经不好了，做自体造血干细胞移植的风险也会更大一些。

第四，年龄也是一个因素，70岁以上的患者一般不主张再做自体造血干细胞移植了，风险很大。

二、自体造血干细胞移植能彻底治好肾淀粉样变性病吗？

肾淀粉样变性病患者如果可以做自体造血干细胞移植，理论上讲是可以治好的。

因为做自体造血干细胞移植，会把原有的免疫细胞完全清理掉，所有的免疫细胞、血液细胞都会清除掉，然后把自体造血干细胞输回去重新生长，从理论上来讲，体内原有产生的这种克隆性浆细胞会被100%杀灭。

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但这是理论上的推测，因为清髓的时候要使用大剂量的化疗药物，最大程度的杀灭免疫细胞和血液细胞，为干细胞植入提供空间。缺点是毒性大，对于年老体弱者往往不能耐受，常出现严重的并发症，所以化疗药物剂量要根据肾功能、年龄等各方面因素来决定，如果剂量过大，副作用很大，可能在移植舱里就会有生命危险，所以剂量要根据情况选择，也是比较难掌握的。

尽管理论上是100%清髓，但实际上可能仍有少量活细胞残留，肿瘤细胞的存活能力还是比较强的，所以有可能会导致日后病情复发。

另外自体造血干细胞输回去之后，虽然重新长出来的血液细胞是正常的，但是也不能除外多年之后再次发生类似的突变。

所以，自体造血干细胞移植后5年生存率一般在80%左右，不是100%。

三、哪些肾淀粉样变性病患者可以采用化疗？

淀粉样变性病最常见的是轻链型，不管是λ型还是κ型，发病机制就是能够产生这种异常单克隆轻链的浆细胞，本质是单克隆，如果能满足多发性骨髓瘤的诊断标准，可以直接按照多发性骨髓瘤进行治疗。

如果浆细胞数量不够，达不到多发性骨髓瘤的诊断标准，按照单克隆浆细胞病的方式来治疗。可以考虑用以硼替佐米为主的化疗方案，比较经典的是BCD化疗方案，基本上就是硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松这三种药物配伍在一起。只要能够耐受化疗药物的副作用，或没有严重的副作用，一定要把化疗疗程进行完。

根据国外的报道，以硼替佐米为核心的化疗方案，可以接近自体造血干细胞移植的疗效。如果不治疗，5年生存率大概只有15%，也就是自然预后。按这种方案进行化疗5年生存率能从15%提升到60%。近年来研制的CD38单抗联合BCD方案能进一步提高生存率。

如果自身条件耐受不了硼替佐米的化疗方案，副作用太大，可以考虑MPT化疗方案，在历史上也被证明有一定效果，就是以马法兰、强的松、沙利度胺为主要药物的化疗方案，5年生存率能够从15%提高到30%-40%。

对于其他类型导致肾衰竭的，可以考虑做肾移植，但是通常移植的肾脏也会被异常的蛋白重新沉积，导致复发和再次肾衰竭，而且如果还有其他脏器的受累，也会带来生命风险。

对于轻链型很少有患者能够走到透析这一步，一般都是在肾功能衰竭之前，心脏已经受累了，会因心脏受累而死亡，所以轻链型一般没有单纯做肾移植的。