从甲亢到甲减，孕期甲状腺疾病的应对策略

作者：杨兆军 中日友好医院 主任医师

审核：伍学焱 北京协和医院 主任医师

妊娠期间，女性体内激素水平发生显著变化，其中尤以人绒毛膜促性腺激素（HCG）和雌激素的变化最为显著。这些激素的波动不仅直接作用于妊娠的维持与发展，还可能间接影响甲状腺功能，从而引发或加剧甲状腺疾病。同时，甲状腺疾病的存在也会反过来影响妊娠的顺利进行，增加母婴并发症的风险。

因此，了解并有效管理妊娠期甲状腺疾病至关重要。

一、妊娠期甲状腺疾病的影响及管理

妊娠期间，母体激素水平的变化会对甲状腺功能产生显著影响。在妊娠早期，人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平的上升会促进甲状腺激素的分泌，可能导致原本患有甲状腺功能亢进（甲亢）的女性病情加重。然而，在妊娠中期之后，随着免疫系统调整以适应胎儿的存在，自身免疫性甲状腺疾病如甲亢的症状往往会有所缓解。

与此相反，对于甲状腺功能减退（甲减）患者而言，怀孕期间HCG或雌激素水平的变化可导致甲状腺储备增加，进而可能需要增加左旋甲状腺素（如优甲乐）的剂量以维持甲状腺功能稳定。

对于甲亢患者，特别是在妊娠期，抗甲状腺药物治疗是最常用的方法。首选药物为丙硫氧嘧啶，因其较少通过胎盘屏障，对胎儿的影响较小，是目前大多数国家推荐用于妊娠早期（妊娠12周内）的首选抗甲状腺药物。甲巯咪唑虽然有效，但由于其可通过胎盘并在少数情况下与新生儿头皮缺陷等不良反应相关，因此通常作为二线选择。若药物治疗无效或出现严重不良反应，则需考虑手术治疗。手术时机通常选在妊娠中期，以减少对母婴的影响。

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甲减患者在妊娠期间必须坚持服用左旋甲状腺素，以确保足够的甲状腺激素水平支持胎儿神经系统和大脑的正常发育。适当的剂量调整对于预防不良妊娠结局至关重要。

二、亚临床甲减的处理及产后甲状腺疾病管理

亚临床甲减是指甲状腺功能轻微下降，表现为促甲状腺激素（TSH）水平升高，而游离甲状腺素（FT4）水平正常的状态。对于妊娠期TSH>10mIU/L的亚临床甲减患者，需按临床甲减给予左甲状腺素钠替代治疗，但对于TSH<10mIU/L的亚临床甲减患者是否需要治疗，存在一定的争议。尽管一些研究表明这类亚临床甲减可能与后代智力发展有关，但尚无确凿证据表明对所有亚临床甲减患者进行治疗都能带来明确益处。因此，治疗策略因个体差异而异。美国的指导原则推荐对甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的亚临床甲减孕妇给予左旋甲状腺素治疗，而对于TPOAb阴性者则视具体情况而定。

产后阶段，对于妊娠期间曾接受甲状腺激素替代治疗的亚临床甲减患者，分娩后应立即停药，并于4至6周后复查甲状腺功能。如果此时甲状腺功能恢复正常，则可以继续停药；反之，则需重新评估治疗方案。对于妊娠前已有甲减且需长期服用甲状腺激素的女性，分娩后应将药物剂量恢复至孕前水平，并在产后4至6周再次检查甲状腺功能，以确定是否需要进一步调整剂量。

三、甲亢患者的哺乳期管理

对于甲亢女性，在哺乳期间继续药物治疗时，安全性是关注的重点。丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑都可极少量分泌到乳汁中，前者分泌量更少，现有的证据显示两者在小到中等日剂量范围内对婴儿甲状腺功能均没有显著影响，因此最新的国内外指南没有明确推荐哺乳期优选哪种抗甲状腺药物，但都应遵循最小剂量原则，并建议在哺乳后立即服药，并且至少间隔3至4小时后再进行下一次哺乳，以减少婴儿接触药物的机会。

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