胆囊癌如何治疗？放化疗效果好吗？

作者：杨志英 中日友好医院 主任医师

审核：师稳再 北京大学国际医院 主治医师

胆囊癌最主要的治疗方法就是手术，但是不同期别的胆囊癌，手术范围不同，治疗效果也不一样。

一、不同期别的胆囊癌，分别要如何治疗？

对于早期的胆囊癌，比如原位癌和T1a期的胆囊癌，也就是局限在黏膜内的或黏膜下的胆囊癌，做一个单纯的胆囊切除就够了，就能够达到根治的效果。

图1 原创版权图片，不授权转载

对于T1b期胆囊癌，也就是侵犯到肌层的胆囊癌，因为可能会有淋巴结的转移，可能会侵袭到肝内的组织，所以单纯做胆囊切除是不够的。

这时候需要做部分肝切除，也就是说跟胆囊相邻的那部分肝要切掉，同时要做淋巴结的清扫，把肝十二指肠韧带、肝门区、胰头后上方、肝总动脉附近的淋巴结都要清除干净，这样才能达到一个相对根治的效果。

在T1b期，不做这种根治性手术，可能五年生存率只有不到10%或20%，但是做了根治性手术，五年生存率可以提高到60%-70%。所以这样的患者，一定要做根治性切除。

图2 原创版权图片，不授权转载

其实这也是很多时候，门诊碰到的一些患者比较纠结的地方，尤其是术后发现的胆囊癌，就是做腹腔镜胆囊切除意外发现了T1b期的胆囊癌，也就是到肌层这一期，就很纠结，到底要不要做第二次手术。

其实从指南上，很多临床证据上已经给了我们答案，就是这样的患者，只要有条件，一定要做根治性手术。只有通过根治性手术，才能提高疗效。

T2期，就是很明确侵犯了肌层的胆囊癌，包括T3期，就是已经侵犯到浆膜层的胆囊癌，就要切肝。因为胆囊跟肝相邻，它会浸润到肝，一定要把这部分肝切掉，切除方法有局部切除的楔形切除，4b-5段的段切除，甚至做半肝的切除。

然后还要做淋巴结根治性清扫，当然关于清扫淋巴结到什么范围，是有争议的。有的人认为，把肝十二指肠韧带、肝动脉旁、胰头后上方的淋巴结清掉就够了。有的人说更激进一点，腹腔干、胰头后方的淋巴结也都得清干净。

T2期和T3期的胆囊癌必须要做根治性切除，才有可能达到一个相对好一点的结果。但通常来说，预后也不是很乐观，这些患者经过根治性手术之后，五年生存率是30%左右。

图3 原创版权图片，不授权转载

对于更晚期的胆囊癌，比如腹主动脉旁淋巴结有肿大，腹腔干周围淋巴结都有肿大，或者是已经有远处转移了，这样的胆囊癌，做根治手术对远期的结果已经没有太大的影响了，只会增加患者的痛苦，所以就不再考虑积极手术了。

二、胆囊癌患者出现肝转移后，还能手术治疗吗？

分两种情况：

一种是局部侵犯，因为胆囊和肝是连在一起的，随着胆囊肿瘤的增大，必然会侵及跟它相邻的脏器，最常见的就是肝。这种直接侵犯，我们还可以选择手术，因为直接侵犯只是一个局部病变，可以做根治性手术切除。

但如果胆囊癌是通过血行转移到肝里面，通常表现就是肝转移病灶和胆囊病灶是分开的，这种血行转移病灶通常是多发的，手术切除往往切不干净，就没有必要再做手术了。

所以胆囊癌肝转移，分两种，直接浸润、血行转移，区分好这两种情况之后，再选择合适的治疗方法。

三、胆囊癌患者做化疗、放疗，效果好吗？

如果胆囊癌没有达到根治性切除的话，放疗和化疗只是一个姑息性治疗，通常本身胆囊癌对化疗就不是特别敏感，如果在原发肿瘤不能根治性切掉的情况下，做化疗只是相对延长生存期。

当然，如果有淋巴结转移的，分期比较高的胆囊癌，在根治性切除之后再加上一些化疗，有数据显示，它可以提高远期疗效。

放疗，现在是有争议的。如果做了根治性切除，放疗意义不是特别大。当然如果不能够切除，通过放疗局部缓解一些症状，抑制一下也未尝不可，但是也没有很好的证据证明它一定会提高患者的远期疗效。