医保目录的药，要自费！？

这是 达医晓护 的第 5108 篇文章

前不久接到美丽女士的电话，咨询其最近去医院配用司美格鲁肽注射液是不是可以用医保？为什么医院让她自费？难道该药不属于医保药品？今天我们就来聊聊哪些药品不纳入医保支付范围。

国家明确规定，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。

国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码。各省（自治区、直辖市）以国家《药品目录》为基础，按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围，按规定向国务院医疗保障行政部门备案后实施。

纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。

国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次《药品目录》。

《2023年药品目录》包含西药部分 1334 个，中成药部分 1323 个（含民 族药 93 个），协议期内谈判药品部分 431 个（含西药 364 个、中成药 67 个），共计 3088 个。

所以，药品要纳入医保支付，首先是《药品目录》中的药品。 国家明确规定，以下药品不纳入《药品目录》：

（一）主要起滋补作用的药品；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

（三）保健药品；

（四）预防性疫苗和避孕药品；

（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

回到美丽女士的咨询，司美格鲁肽注射液在《2023年药品目录》可以查见，那么医院让她自费，是医院违反医保规定，侵害了参保人员权益吗？还不能忙着下结论。询问美丽女士为什么要配用司美格鲁肽注射液？是医生建议她使用的吗？美丽女士说，中年发福，最近听闺蜜说用司美格鲁肽注射液减肥效果不错，所以去医院配用。再问美丽女士有没有什么慢性疾病，比如糖尿病，她说体检下来正常的。

这下找到了医生让她自费的答案了。虽然司美格鲁肽注射液是医保目录内的药品，但该药品属于限定支付的药品，该药品备注栏明确，限：1.成人2型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者；2.降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中) 风险。

药品目录“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由医保支付。“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

因此，美丽女士没有司美格鲁肽注射液限定的适应症，当然不能纳入医保基金支付。

最后，每位参保人员很有必要记住以下事项，才能合理合法使用医保基金。参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，必须符合以下条件，才可由基本医疗保险基金支付：

（一）以疾病诊断或治疗为目的；

（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；

（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；

（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。

公平可及、安全有效、合理使用始终是医保药物使用的三个基本目标。合法合理使用医保基金，人人有责。

作者：上海邦信阳律师事务所

郑峻 律师