膀胱肿瘤的是是非非（五）

这是 达医晓护 的第 2930 篇文章

近年来膀胱恶性肿瘤的发病率有逐年升高的趋势，随着医疗技术的发展，膀胱恶性肿瘤的诊断与治疗方法却也得到显著改善，尤其是早发现早诊断早治疗的膀胱肿瘤，其治愈率和生存期得到较大提升。

对任何一种肿瘤在治疗前进行临床分期评估很重要，膀胱肿瘤也不例外。简单来说，临床分期评估就是在制定手术方案前，把当前肿瘤生长情况搞清楚。就如我们前几次说过，膀胱恶性肿瘤的严重程度最主要就是看肿瘤基底部是否侵犯到膀胱肌肉层，其对手术方案的选择影响很大。术后根据组织的病理检查，需要对肿瘤再进行病理分期，看看是否与临床分期一致，一般以病理分期为准，如果有不一致的话，就需要调整治疗方案了。

侵犯到膀胱肌肉层的肿瘤，从分期来讲已经不属于浅表性肿瘤，故经尿道腔镜下肿瘤切除术就不合适了。此时肿瘤如果没有淋巴结或远处器官组织的转移，那么应该考虑行全膀胱切除手术。术中切除整个膀胱，男性还包括前列腺和精囊，同时行盆腔闭孔淋巴结和髂血管旁淋巴结的清扫，膀胱切除后，为解决尿液排出问题，可行原位膀胱术、回肠代膀胱术等术式。

在外科手术中，器官切除手术相对比较简单，但切除后需要恢复原有正常生理功能的手术就比较复杂，技术要求也陡然增高。原位膀胱术即用一段回肠或结肠代替原来的膀胱，置入盆腔原膀胱放置的位置，远端与尿道连接，近端与两侧输尿管连接，尽可能恢复原有解剖结构，术后使患者正常排尿。但该术式对膀胱肿瘤的位置大小、术者的技术经验及术后的护理和随访要求均比较高。术后解剖功能看似与正常结构一致，但代替膀胱肠腔的原有生理功能是难以改变的，如肠腔内各种粘液的分泌、肠腔无法建立与脊髓排尿反射中枢的神经联系等，这些都将会影响到正常的排尿功能。原位膀胱术手术指征的选择需慎重。

回肠代膀胱术是比较常用的一种膀胱重建术，取一段回肠末端，近端与两侧输尿管连接后，远端直接从右侧腹壁下拖出做成造瘘口，在此造瘘口处贴造瘘袋，尿液从造瘘口自行流出至造瘘袋中。该手术改变正常的排尿功能，因尿液从腹壁流出而影响患者生活质量，但其构建了基本的尿液排出通道，肠腔造瘘口相对宽敞不易受到肠腔分泌物及神经反射的影响造成出口梗阻。为保证输尿管能够把肾脏内产生的尿液顺利运送至回肠代膀胱排出体外，输尿管远端与回肠代膀胱之间吻合口的重建显得尤为重要，术后吻合口是否有出血、漏及狭窄是需要严密关注的。

无论是原位膀胱术还是回肠代膀胱术手术时间都相对较长，如果疾病本身预后不良或患者身体条件欠佳，则可以直接将双侧输尿管拖出至两侧下腹壁，做输尿管造口术，术后也需贴造瘘袋引流尿液，术后输尿管造瘘口狭窄闭塞、同侧上尿路逆行感染是其主要并发症。

对已经有淋巴结转移、局部组织侵犯或远处转移的膀胱肿瘤患者，则可以选择规范化疗，待肿瘤临床分期降期或控制后，条件允许时行挽救性全膀胱切除术。如果术后出现局部或远处转移，则可以行挽救性放化疗治疗。

全膀胱切除是对付膀胱恶性肿瘤的一把利器，但其术后排尿方式的改变会影响到患者的生活质量，故其手术指征和手术方式必须严格把握。

作者：上海新华医院泌尿外科

盛旭俊 副主任医师