类风湿关节炎患者行宫腔镜诊刮术一例

最近，我院收治了一名特殊患者，李XX,41岁，因“异常子宫出血1月”入院，入院诊断为:异常子宫出血，中度贫血，瘢痕子宫，类风湿关节炎，左肾错构瘤，拟行宫腔镜诊刮术。

该患者既往患类风湿关节炎20+年，双下肢关节畸形，肌肉萎缩，无法站立行走，日常活动靠轮椅，平卧位双下肢不能自行抬起，心脏彩超未见异常，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，胸片提示双肺纹理增粗，马氏分级2级，张口度及甲颌距离正常。辅助检查：血常规、凝血功能正常，ECG:正常心电图。

针对该患者，科室集体讨论：

1、该患者长期轮椅生活，体检扪及脊柱间隙狭窄，压之疼痛，呈“S”畸形，不排除有旋转可能，选择椎管内麻醉不适合。

2、该患者患类风湿关节炎20+年，双下肢关节畸形，肌肉萎缩，好在M氏分级2级，张口度及甲颌距离正常，鉴于宫腔镜手术时间短，优先选择喉罩全麻。同时在选择麻醉药上，要注意，该患者常年关节炎，肌肉萎缩，肌张力持续增高，尽量避免选择吸入麻醉药（七氟烷，恩氟烷易致恶性高热），短效肌松药（氯化琥珀胆碱易诱发恶性高热、高钾血症），镇静剂（依托咪酯诱发高钾血症）。

最后经科室讨论：

拟定麻醉方案：选择喉罩全身麻醉，药物选择：

镇痛药：优选脂溶性较高的舒芬太尼注射液。

镇静药：优选丙泊酚注射液，必要时右美托咪定。

肌松药：维库溴铵

泵注：丙泊酚维持镇静，瑞芬太尼维持镇痛。

在手术前，妇科医生很是困扰，患者双腿不能弯曲，不能外展，根本没有空间消毒，最后，经过大家商议，由两名身强力壮的男麻醉医生及男护士共同使劲，费九牛二虎之力，硬扛，同时发力将患者足部及膝关节一并抬起，并且还要注意不能外掰髋关节和膝关节，骶髂关节强直，尤其是麻醉后更要注意，避免骶髂关节骨折的风险。

妇科医生趁有消毒时间，立即消毒。

麻醉医生诱导后，顺利置入喉罩，未见漏气后机控呼吸，PECCO240-45mmHg。同时泵注瑞芬太尼0.2ug/kg/min，丙泊酚0.4ml/kg/h

术中患者生命体征平稳。

手术08:56-09:20，手术历时约25min，麻醉历时0.9h。

手术顺利，麻醉结束，患者苏醒，顺利拔除喉罩。

连续术后随访两天，患者无不适。

**经验总结：**经过该手术，在此呼吁，在基层医院，碰到类似患者，务必提高警惕，不论是麻醉方式的选择，或许加重脊神经的损害，还是麻醉药物的选择，或许诱发恶性高热或高钾血症，甚至是在手术过程中，如何协助妇科医生消毒以及手术，避免给患者带来骨折的风险，都必须步步到位，谨慎作业。

MDT，多学科合作，真的很重要，兄弟同心，其利断金。

指导老师：纪建英 资阳市雁江区妇幼保健院麻醉科主任 主任医师

作者：李学军 纪建英 何开英 练寿峰 李秋坪 唐源

通讯作者：李学军

李学军 资阳市雁江区妇幼保健院麻醉科 副主任医师 执业药师 中共党员 毕业于泸州医学院麻醉系，从事临床麻醉工作近20年，系四川省妇幼保健协会麻醉学分会委员，中国人体健康促进会麻醉与围术期专业委员会委员，多次获得优秀共产党员、最美医生、先进个人称号，发表麻醉相关论文10余篇，获新型实用发明专利三项，参编专著《临床麻醉应用与研究》1部，主持并完成市级科研1项。擅长：妇科、产科急危重症麻醉，困难气道处置。研究方向：腰硬联合麻醉用于分娩镇痛。

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