哪些垂体腺瘤可以手术治疗？手术风险大吗？

作者：于书卿 首都医科大学附属北京天坛医院 主任医师

审核：李菁晶 首都医科大学附属北京天坛医院 主任医师

垂体位于大脑正中间的鞍区，在鞍区发生的肿瘤有很多，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等，所以在诊断上要加以区别。临床上通过检测各项激素水平，以及影像学检查，比如CT、磁共振，结合临床表现，就可以证实是垂体腺瘤。

垂体腺瘤的治疗方法主要有三大类，手术、药物、伽马刀。从分类来讲，如果是生长激素型的垂体腺瘤，首选手术，可以达到治愈的目的。泌乳素腺瘤药物治疗无效或效果不明显，也需要手术治疗。手术方式主要有两种，一是经鼻孔蝶窦入路手术，还有一种是开颅，叫经额入路手术。

今天主要来介绍一下垂体腺瘤的手术治疗。

一、垂体腺瘤经鼻孔蝶窦入路手术是怎么做的？有风险吗？

垂体长在蝶鞍中，正好在鼻孔后方，如果肿瘤比较小，可以选择经鼻孔手术，也就是微创经鼻孔蝶窦入路手术。经鼻孔蝶窦入路手术，从解剖来讲是直达鞍底的，创伤比较小，此术式是目前的一个发展趋势。

打开鼻孔以后，分离鼻黏膜后把鼻镜伸进去，然后到蝶窦，蝶窦是一个空腔，经过蝶窦以后直接就能到达鞍底。鞍底是一个骨性结构，用器械把鞍底打开，看到鞍底的硬膜，剪开硬膜就能看到垂体。现在还有一种更先进的设备叫内镜，内镜通过鼻孔直接穿到鞍底，打开以后在镜下进行操作，操作起来更简洁、更方便一点。

经鼻孔蝶窦入路手术最常见的并发症是脑脊液鼻漏。因为手术要把硬脑膜人为地剪开，剪开以后有可能造成蛛网膜破裂，脑脊液就从鼻腔流出来了。因为颅腔是无菌的，鼻道不是无菌的，经鼻道逆向感染会导致脑膜炎，这是一种很严重的并发症。术后发生了脑脊液鼻漏一般需平卧几天，做腰穿置管引流，把脑脊液引流出来，让漏的地方保持干燥，促进愈合，如果还不行就要做二次手术进行修补。

还有一个常见的并发症就是尿崩症。垂体柄是联系下丘脑和垂体的重要结构，术中如果牵拉到垂体柄，使其遭到损伤，从而导致严重的神经-内分泌功能障碍，出现尿崩症。尿崩症用一种药物就可以控制，叫加压素片。等垂体柄的功能慢慢恢复后，药物就可以停掉了。

图1 原创版权图片，不授权转载

二、垂体腺瘤开颅手术是怎么做的？有风险吗？

垂体腺瘤如果比较大，往鞍上、鞍旁生长了，这种情况要做开颅手术。

首先在额部做一个骨瓣，剪开硬膜以后暴露脑组织，把侧裂打开放液，放液以后脑组织塌陷，垂体正好埋在额叶下方，把额叶抬开才能看见肿瘤。肿瘤周围有神经和血管，神经和血管都很细，用显微镜放大十倍才能看清楚。把肿瘤切掉，正常的神经和血管功能还要完整保留，这是神经外科手术的一个挑战，风险还是很大的。

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垂体腺瘤包着视神经，对视神经造成压迫，视力可能会受到影响。手术后压迫解除了，视力应该会好转，但因为肿瘤的包绕程度、软硬度不一样，对视神经的损伤、激惹也不一样，所以术后部分患者的视力反而会下降一些。还有一些血管长得像蚯蚓似的，刺激它会痉挛，这其实是一种自我保护。脑血管也一样，反复刺激会痉挛，造成脑缺血，功能会受到影响。包括手术过程中有可能会损伤到垂体柄，术后就会发生尿崩症。这些都是开颅手术的一些常见并发症。

针对这些并发症，也是有办法治疗的，比如术后可以用一种叫做鼠神经生长因子注射视神经，帮助视神经恢复；做高压氧治疗增加供氧量；用抗血管痉挛的药物，消除脑血管痉挛；出现尿崩症，用加压素片来控制。一般这些并发症都是可以控制、治愈的，但是需要一个过程。

三、垂体腺瘤术后要注意什么？

垂体腺瘤属于内分泌肿瘤，术后垂体功能会受到一定的抑制。正常情况下垂体会分泌很多激素，垂体功能受抑制，就无法正常分泌人体所需要的激素，就要用药物来替代治疗一段时间，包括糖皮质激素、甲状腺素等。

一般情况下，垂体腺瘤术后两周左右需要复查，看自身激素水平是否恢复，自身激素分泌正常了，替代药物就可以减量或停掉。如果化验指标显示还没有恢复，需要继续药物替代治疗。有些患者出院以后不按时复查，一直吃着激素替代药物，有可能出现药物副作用。

术后两周复查后，一般三个月以后再复查，以后每年复查一次即可，因为垂体腺瘤有可能会复发，所以要定期复查。复查主要是抽血查垂体激素水平，通过磁共振检查看脑部术后形态学的变化。