什么是肠内瘘和肠外瘘？有什么典型症状？

作者：李元新 清华大学附属北京清华长庚医院 主任医师

审核：宋刚 中国医学科学院肿瘤医院 主任医师

肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在的病理性通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或体外，引起感染、体液丧失及营养不良等改变。一般分为肠内瘘和肠外瘘。

一、什么是肠内瘘和肠外瘘？

消化液或肠内容物漏到体表外，叫肠外瘘。在临床中，肠外瘘比较常见。

消化液或肠内容物漏到其他空腔脏器内，叫肠内瘘。比如小肠内容物漏到膀胱中，叫小肠膀胱瘘；直肠内容物漏到阴道中，叫直肠阴道瘘；肠道之间也可以形成内瘘，比如小肠跟结肠之间形成内瘘，叫小肠结肠瘘。

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手术是肠瘘最常见的原因，它作为一种手术并发症，可以说是外科医生的一个噩梦。常见于胃肠道手术中肠壁缝合不佳的情形，导致缝合区域发生消化液或肠内容物的泄漏，这些液体可能通过腹腔引流管流出体外，或在手术切口处外溢粪便或消化液，其症状显著且易于识别。

肠内瘘比较少见，一般发生在肠道本身病变的情况下，比如肠结核、肠肿瘤、放射性肠损伤、炎症性肠病、腹腔脓肿、肠系膜缺血性疾病等。

随着盆腔肿瘤放疗的广泛应用，针对晚期肿瘤患者，该治疗手段显著延长了生存期。然而，部分患者因小肠粘连等复杂情况，放疗可能引发肠壁受损、组织缺血及纤维化，进而诱发肠壁穿孔、坏死，最终演变为瘘管形成，此现象颇为常见。同样，直肠受损亦能导致瘘管，其中直肠阴道瘘与直肠膀胱瘘尤为多发。

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放疗所致的肠瘘通常以肠外瘘为主，但也可见肠内瘘。相较于其他原因引起的肠内瘘，放疗导致的肠内瘘发生率相对较高，特别是高于手术所引起的肠内瘘发生率。

二、肠瘘的典型症状是什么？

肠瘘的主要原因是手术，尤其是在腹部手术中，术后通常会放置引流管，而肠瘘的症状往往可通过患者的主诉直接反映出来。最常见的主诉包括术后腹腔引流管引流出肠内容物、消化液或粪便，或者手术切口部位流出上述物质，症状十分明显。

当然，也有一些较小的肠瘘并不表现出上述典型症状，而是以发热为主要表现。若引流不畅则可能导致腹腔积液，对此外科医生需保持高度警觉。有时通过穿刺和引流获取积液，并通过化验证实其为消化液或肠内容物，即可明确诊断。

肠瘘还可能导致营养不良、水电解质失衡、感染、凝血功能异常及脏器功能衰竭等一系列问题，其中营养不良是一个关键问题。其原因有三：一是肠腔连续性受损，影响患者的进食；二是消化液或肠内容物的流失导致营养无法充分吸收；三是腹腔感染状态下机体消耗增加。这些因素共同作用，易导致营养不良的发生。

此外，肠瘘还可能导致贫血。贫血的原因包括手术本身的失血；肠瘘未得到及时引流，消化液在腹腔内腐蚀血管，引起腹腔内出血；以及感染状态下的贫血倾向。这些因素综合起来，使得贫血的发生率较高。

三、确诊肠瘘需要做哪些检查？

腹部手术后，若引流管中出现消化液、肠内容物或粪便，或切口部位有消化液、肠内容物或粪便流出，则可明确诊断为肠瘘。

当然，也会采用一些专业检查来进一步评估，特别是在瘘变为管状或瘘口较小而不明显，仅表现为发热和腹痛时。例如，当引流管靠近瘘口且接近上消化道时，可在瘘管形成的初期口服亚甲蓝，并定时观察其排出时间和量，以此判断瘘口的大小与位置。更为专业的诊断方法是进行造影检查，通过瘘口直接注入造影剂，并同步进行CT扫描，不仅可以显示瘘管的走向，还能观察造影剂进入肠管的情况及其完整性。一旦发现造影剂进入胃肠道，诊断即可确立。

影像学评估至关重要，它不仅能确认肠瘘的存在，还能确定是否存在脓腔、引流管位置是否恰当、是否具备形成管状瘘的潜力，以及是否有可能通过保守治疗实现自愈等。此外，它还能帮助识别影响愈合的因素，并指导后续治疗方案的选择。在整个治疗过程中，持续的影像学评估也是必要的，以便根据实际情况调整治疗策略。