这是 达医晓护 的第 2939 篇文章
小欣是位大美女，年仅24岁，和男朋友关系笃定，大学毕业后俩人一起到深圳创业，目前正在谈婚论嫁中。
但是，小欣也有自己的烦恼，她的妈妈和姥姥均患有乙肝，姥姥已经因为肝硬化去世了，小欣从小就感染了乙肝，因为小时候目睹了姥姥受晚期肝硬化疾病的折磨而最终发生昏迷而逝的凄惨场景，小欣对于自己的病情很重视，每年都要至少检查一次，既往她是“大三阳”，肝功能转氨酶偶尔有轻度升高达40多一点。每次找医生看结果，医生都说问题不大，不需要治疗。大概五、六年前，化验结果提示她变成了“小三阳”，肝功能转氨酶仍然间歇性轻度异常。10多年来，她从来没有治疗过。
这一天，小欣休息，她想到了又该做化验检查了，这是她到深圳后的第一次检查，听说市三院的肝病科是重点专科，于是她第一次挂号到三院肝病门诊来就诊。
小欣感觉这一次就诊的方医生给她做的化验检查比既往多一些，方医生开单的同时也给她解释说，1年多未做检查了，会给她查得比较全一些，花费会高一些。小欣觉得多花点钱检查清楚疾病也是值得的，所以也没有意见。
下午小欣的结果出来了。方医生全天出诊，她拿着化验单第二次来到了方医生的诊室。
“医生，结果出来了，你帮我看看情况怎么样。”
方医生照样是在电脑中查看结果，并且边看边写电子病历，同时也不忘向患者解释结果：“你的肝功能转氨酶在正常范围之内，36 IU/L，小三阳，HBsAg 1863 IU/L，乙肝病毒DNA 低水平复制达5.1x103 IU/L，甲胎蛋白正常，肝纤四项正常，腹部B超提示肝脏光点回声有增粗，肝脏弹性值有轻度升高，7.69Kpa。”
“有问题吗，医生？”小欣有点紧张。
方医生并不直接回答小欣的问题，而是问她家人的情况：“你家人有患乙肝的吗？”
“是的，我母亲患有乙肝，我姥姥死于乙肝肝硬化，我从小就有乙肝。我现在需要治疗吗？”
“那你母亲现在情况怎么样？”
“我母亲在老家，那边的医生让她一直服用抗病毒药物治疗。我现在的情况需要治疗吗？”
“你的肝功能正常，但是B超提示你的肝脏光点回声增粗、肝弹性值有升高，病毒也有复制，这个检查结果提示你的肝脏病变可能处于活动中。下一步，建议你做一个肝脏穿刺活检来明确肝脏病变是否有活动，酌情启动抗病毒治疗。”
“肝脏穿刺活检？是做手术吗？”
“不是手术，只是在超声引导下，肝脏扎一个细细的针进去取一点活组织，然后在显微镜下看肝脏病理改变的程度。如果活检下肝脏病变活动达到2级以上，就要及时启动抗病毒治疗了。”
“那肝脏扎针是不是会很痛？”小欣一听肝脏要扎针进去就感到紧张。
“我们会在局部打麻药的，稍微有一点儿痛感。不用紧张，准备好的话，几秒钟的时间就好了。”
“那什么时候做呢？”
“因为肝穿活检是个有创的检查，我们在穿刺前需要做一些准备工作，穿刺后也要卧床6小时，避免剧烈运动3天，所以必须要住院才可以做。”方医生耐心地解释。
“啊，需要住院？住几天？”
“住院四天就够了。”
“医生，住院的话那我得和男朋友商量一下再定。”
“好的，我先把住院证给你开好。还有，住院前需要新冠核酸检测阴性才可以，我把检查申请单一并给你开好，等你商量好住院时提前一天把新冠核酸检查做了，结果出来再去办理住院。”方医生还耐心地把科室的电话留给了患者，嘱其提前打电话预约床位。
2周后，小欣住院了，一切按照计划进行：住院第2天做准备工作，第3天做肝脏穿刺，穿刺后平卧6小时不能动，第4天观察了1天，第5天一大早小欣就离院上班了，不过医生叮嘱她3天内避免剧烈运动，如跑步、打球等。
方医生告诉小欣，穿刺的结果出来需要1周时间，1周后再预约她的门诊号去就诊，决定是否抗病毒治疗。
1周后，小欣按时来到方医生的门诊，方医生迅速地在电子病历中找到了小欣的肝穿病理检查结果，她一边看一边皱了下眉头。
小欣看到王医生的表情，内心忐忑不安。尽管这几天降温比较冷，但是她还是感觉到自己出了汗。她轻声问，“医生，我的结果很严重吗？”
“你的肝脏病变的确比较明显。显微镜下我们的肝脏病变判断主要看炎症活动分级和纤维化分期。总共分为5个级别，分别是0、1、2、3、4，病变程度依次加重。你的炎症活动是2级，而纤维化分级是3期，如果纤维化到4期就到肝硬化了。你离肝硬化就一步之遥了。”
一听快肝硬化了，小欣的脸色变得煞白，脸上的表情因为紧张而变得僵硬，声音也有点沙哑。
“那我的病还能治疗吗？”
方医生也觉察到了小欣的紧张。她意识到自己的话可能吓到这个小姑娘了。她笑了笑，看了看小欣，安慰道：
“你不必那么紧张。虽然接近肝硬化了，但是并没有到肝硬化。只要给予有效的干预治疗后，已经形成的肝纤维化是可以逐步逆转的。”
小欣觉得困惑不解，她每年都有检查，只是偶尔肝功能有一点轻度异常，医生一直说没关系，不用治疗的，怎么突然就病变加重了呢？
方医生仿佛已经看透了她的心思，她耐心地解释道：“我知道你肯定觉得难以置信，好好的怎么就快肝硬化了，是吗？其实，既往你的肝功能转氨酶有时候轻度异常，说明肝脏病变有活动，也就是说肝细胞有炎症活动。炎症的意思就是说你的肝细胞有变性、坏死的过程在发生，只要有变性坏死，我们的肝脏就会有自我修复的本能，坏死的地方会有纤维组织增生来修复。坏死和修复这个过程如果持续不断往前走的话，肝脏就会发生纤维化，纤维化发展到一定程度，量变发生质变，就会发生肝硬化了。”
“那我现在肝功能不是正常的吗？怎么肝脏病变仍然在活动呢？”小欣仍然没有完全明白，自己的病情为什么会发展到这么重的程度。
方医生点点头笑了，“这个问题问的好。我们通常情况下根据肝功能转氨酶的高低来判断肝脏病变是否进展，但是转氨酶并不是一个十分可靠的指标。转氨酶升高的时候说明肝脏病变在活动，但是转氨酶正常也不能保证肝脏病变是静止的。因为对于转氨酶的正常值范围本身就存在争议。国外已经有些国家降低了转氨酶的正常参考值范围，男性0-30 IU/L，女性0-19 IU/L，而我们国内的正常参考值范围一般是0-40 IU/L，也没有男女性别差异，而且不同的医院、不同的检测试剂，正常值的参考范围高限可能还会高一些。所以我们不能完全用转氨酶来判断肝脏病变是否有活动。这也是我为什么要让你做肝穿的原因。”
小欣似乎明白了，原来转氨酶正常的患者也有可能病情有活动进展，是需要重视的。
“那我现在这么办？”
“你现在需要抗病毒治疗，只要病毒控制住了，肝脏病变就会停滞下来，并且已经形成的肝纤维化病变也会逐渐逆转的。”
“我马上就结婚了，吃药会对我怀孕和生宝宝有影响吗？我的病会传染给宝宝吗？”小欣又担心起来。
“这个问题你不必担心。现在有安全可靠的药物，你在服药的过程中可以怀孕，怀孕以后可以继续服药，宝宝出生后在服药的情况下也可以哺乳。同时，宝宝出生后即刻注射乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白，这样就可以阻断给宝宝发生传染。”
小欣一听终于松了一口气，她希望乙肝病毒不要在她的家庭内发生代际传递了，她不能再把乙肝病毒传染给宝宝！
小欣在方医生的治疗下，病情逐步稳定，半年后病毒用高敏的方法已经检测不到复制了，肝功能持续正常，转氨酶逐步下降到13 IU/L。
小欣如期完婚，婚后1年，她怀孕了，在方医生的指导下，她定期复查，口服抗病毒药物从未间断。宝宝出生后第一时间接种了乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白，她也像其他妈妈一样正常哺乳。
宝宝出生后按照0、1、6的方案（出生后第1针，1个月后第2针，半年后第3针）接种了3针乙肝疫苗。接种后一个月，小欣按时到医院为宝宝做了检查。结果出来后医生告诉她，阻断很成功，宝宝体内产生了高水平的保护性抗体。
小欣的脸上溢满了喜悦和幸福，她准备2年后备孕二胎。
在此，方医生也提醒慢性乙型肝炎病毒感染患者，如果是“小三阳”，肝功能转氨酶正常，病毒有不同程度的复制，但是腹部B超提示肝脏光点回声有增粗、增强或者无创性检查提示肝脏弹性值有升高时，仍然要警惕，根据临床资料和文献报道，这一部分患者有超过1/3的患者肝脏病变是活动进展的，所以“小三阳”也仍然需要引起我们足够的重视，必要的时候，需要通过肝脏穿刺活检来明确病变活动的程度，酌情及时启动抗病毒治疗，以防止病变隐匿进展。
作者：深圳市第三人民医院肝病二科 王方
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