体外冲击波碎石术并非全能——这些患者需慎选！

作者：茅原申 四川省人民医院泌尿外科 主治医师

审核：熊 玮 四川省人民医院泌尿外科 主任医师

泌尿系统结石是泌尿外科最常见的疾病。因为肾脏和输尿管这两个器官在人体的位置较深，最早一代的结石手术，往往采取传统的切开取石的方式，需要在腰部或下腹部开一长约十几厘米的刀口，将肾脏或输尿管切开取出结石，创伤很大，手术后需要休养一个多月，所以目前这种手术方法几乎被淘汰。

20世纪80年代后，随着体外冲击波碎石技术的兴起，泌尿系统结石治疗随之革新。体外冲击波碎石术利用特殊设备产生冲击波，通过X线或者超声定位结石，从体外将结石瞄准击碎，之后随尿液排出。这种治疗方法的诞生使很多结石患者免受开刀手术之苦，使泌尿系结石的治疗发生了全新的变化。这种不需要住院，还可以“隔空打石”的治疗方式，是从手术到微创的重大革新，被结石患者们接受和欢迎。

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但很多人并不知道，体外冲击波碎石术并非适用于所有泌尿系统结石患者。在泌尿外科门诊，常常会遇到以下情况：泌尿系统结石患者希望首选体外冲击波碎石术进行治疗，却被医生否定。这又是为什么呢？因为有些情况采用体外冲击波碎石术非但没有效果，甚至可能适得其反。下面我们就来介绍一下哪些泌尿系统结石患者不适合采用这一治疗方法。

1.结石硬度过高的患者

由于各类因素影响，泌尿系统结石的成分各不相同。部分患者的结石结构较为疏松，所以这类患者可以尝试体外冲击波碎石术来治疗。但对于质地较为坚硬的结石，体外冲击波的能量就很难将结石打碎。

如果将体外冲击波的能量比作人的拳头，拳头可以轻易将鸡蛋打碎，却很难将石头打碎。所以，对于结石过硬的患者，体外冲击波碎石术就不适用了。

2.结石位置特殊的患者

当肾结石位于肾脏下盏这一特殊位置，通俗来讲，就是结石位于肾脏的下半部分，就像一颗石子位于瓶子底部，只有变换瓶子位置，才有机会能碎石倒出来。故对于肾下盏结石的患者来说，即使结石被冲击波打碎，也无法轻易排出。

针对这类患者，多建议采用软性输尿管镜实施内镜操作来治疗。理论上，通过输尿管软镜能够进入肾脏的各个“房间”，并通过取石网篮的配合，成功捕获各类位置的碎石，大大弥补了体外冲击波碎石术处理肾下盏结石的局限性。

3.输尿管管腔细小的患者

体外冲击波碎石术只是将结石打成小块，并不是将结石打成粉末。临床上，部分患者还可能存在自身输尿管管腔细小的情况，导致结石被体外冲击波震碎后，仍然很难排出体外。

对于这类患者，也建议采用输尿管镜治疗。因为通过输尿管镜操作，医生可以直观地看清患者的输尿管粗细情况，一旦发现患者输尿管管腔过细，可以通过留置输尿管支架管2～4周的方式对输尿管进行被动扩张，在二期手术处理结石，从而有效提高手术的成功率及术后的清石率。

4.结石堵塞输尿管时间过久的患者

由于输尿管结石堵塞在输尿管中，会摩擦输尿管壁，导致血尿、感染、疼痛，长此以往，结石就会牢牢粘连在输尿管壁上，临床上称之为嵌顿性结石。这类患者往往因结石长期堵塞输尿管而导致输尿管狭窄。

对于这类患者而言，如果单纯应用体外冲击波碎石术治疗，容易造成结石堆积、堵塞输尿管，而使结石难以排出。这种情况下，建议优先选择输尿管镜下微创治疗，不但可以治疗患者的结石，还可以治疗输尿管狭窄，一举两得。

5.体型过度肥胖的患者

肥胖患者，由于从皮肤到肾脏的距离较正常体型者更远，不但会影响体外冲击波碎石术的精准定位，而且冲击波能量即使到达结石处也会发生较大程度的衰减，直接影响碎石效果。

采用输尿管镜治疗则能够轻松解决这类难题，作为经自然腔道的操作，输尿管镜治疗类似于胃肠镜检查，不受患者体型的影响。临床实践发现，对体重超过100千克的患者做输尿管镜碎石手术，难度几乎和正常体型者无异。

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6.肾功能不全或尿路感染的患者

泌尿系统结石往往会因为堵住输尿管，导致肾积水，进而造成肾功能损伤。而在肾功能不全时，本来已经受损的肾脏在体外冲击波的作用下，可能受损情况会更加严重。对于泌尿系统结石合并感染的患者，无论是采用体外冲击波碎石术，还是激光碎石术，都会因肾脏压力的变化而导致尿液中的细菌进入血液，造成高热、菌血症，严重时甚至危及生命。所以，对于合并肾功能不全或尿路感染的结石患者，我们通常都选择优先置入输尿管支架管或者行经皮肾穿刺造瘘术改善肾功能、控制感染，在二期手术时治疗结石。

7.输尿管下段结石的患者

对于输尿管下段结石患者，采用体外冲击波碎石术容易造成周围组织器官的不必要损伤。特别是对于青年男性患者，这一治疗方式可能会影响他们的精液质量，影响生育。而通过输尿管镜激光碎石术处理输尿管下段结石的手术成功率一般接近100%，为公认的最佳治疗方式。

8.其他因素患者

存在凝血功能异常、严重心肺疾病、糖尿病、怀孕等情况的泌尿系统结石患者也不适合接受体外冲击波碎石术进行治疗。冲击波最常见的组织生物学效应是出血。凝血功能异常的患者，如血小板减低、血友病等，易出现肾脏小血管破裂，造成肾周血肿；严重心肺疾病患者在体外冲击波碎石术治疗过程中易发生严重的心律失常；糖尿病病程较久的患者也是易感染人群，且往往合并糖尿病肾病，由于肾脏组织较脆，血管硬化，易诱发出血。值得注意的是，对怀孕患者绝对不能行体外冲击波碎石术。故在临床上，如遇到妊娠合并肾绞痛发作的患者，除了酌情使用止痛药外，可先置入输尿管支架管有效缓解疼痛，待分娩后再考虑手术治疗。

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为了不断提高泌尿系统结石的治疗效果，经自然腔道输尿管软、硬镜伴随激光技术治疗应运而生，输尿管激光碎石术因恢复快、几乎无创的特点已经逐步取代体外冲击波碎石术，成为当前最主流的结石治疗手段。