哪些锁骨下动脉狭窄患者适合保守治疗？哪些适合手术治疗？

作者：李清乐 北京大学人民医院 主任医师

审核：陈忠 首都医科大学附属北京安贞医院 主任医师

据统计，在所有人群中，发生单侧锁骨下动脉狭窄的比例是1%-2%左右。70岁以上的人，发生单侧锁骨下动脉狭窄的比例是7%-9%左右。双侧锁骨下动脉狭窄比较少见，占的比例要低一些。

一旦明确诊断为锁骨下动脉狭窄，就要积极地进行治疗。

第一位的是基础治疗，也就是药物治疗。如果病情不是很重，症状也很轻，这个时候实际上药物治疗的基本方向，一是改善侧支循环，二是治疗基础病，包括三高，因为高血压、高血糖、高脂血症都可以引起动脉粥样硬化斑块的发展。还有要改变不良的生活习惯，包括不规律饮食、熬夜、酗酒、抽烟等等，不良的生活习惯都要根除掉，这也是一种基础治疗。

如果病变已经很重，出现上肢乏力，包括盗血，这个时候单纯的药物治疗或基础治疗可能是不够的，需要进行外科干预。

外科干预现在分为两类，一个是外科经典的血运重建，包括旁路搭桥手术。锁骨下动脉堵塞了，可以从对侧搭桥，也可以行同侧颈动脉-锁骨下动脉、腋动脉旁路搭桥手术，最经典的就是腋动脉和腋动脉的搭桥。

如果这一侧闭塞，另一侧没有闭塞，在锁骨下方开个小口，这边有一个腋动脉，那边也有腋动脉，然后取自体大隐静脉，或者用人造血管，进行从一端到一端的搭桥，就是说由管腔到管腔，中间用管子连起来，这就是一个解剖外的搭桥，这样损伤小一些。如果开胸搭桥，或者从主动脉弓部搭桥，损伤都会比较大，所以在解剖外搭桥是比较好的，这是外科的术式。

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还有一些术式，包括从颈动脉的血流往锁骨下动脉进行搭桥，有些人可能考虑到颈动脉的血流被“借”走了，会影响大脑循环，所以用得相对少一些，但实际上是不会影响颈动脉血运的。

近年来，由于介入技术的发展，我们可以做到更微创的治疗，就是用导管、导丝通过这个闭塞的病变，然后用球囊扩张，就跟心脏放支架来解决冠心病一样的办法来解决锁骨下动脉的病变，这也是可以的。

在临床上，对于一些无症状的患者，即使影像学上看到了狭窄，也建议他先选用保守治疗，因为任何的外科干预都有可能再狭窄，也有可能出现其他问题和并发症的风险。所以对于无症状的患者，一般建议先尝试保守治疗3-6个月，看看有没有发展。

实际上从影像学上看，如果是小于50%的狭窄，基本上都建议先保守治疗。比如可以改善侧支循环，除了阿司匹林之外，还有西洛他唑、贝前列素钠，还有一些中成药成分，都可以改善侧支循环，这是临床常见的一些药物。还有就是控制原发疾病，包括控制动脉硬化的危险因素等等，比如降血压、降血糖、降血脂，包括戒烟等等，这就是一个基础治疗。

如果狭窄超过50%，但是没有症状，也可继续保守治疗、观察，每3个月左右复查一次，看斑块发展的情况。

如果保守治疗效果不好，斑块仍然不断发展，由一个50%的狭窄到了70%以上，血流动力学也会有改变，包括盗血，可能患者就会出现症状。比如缺血症状，上肢乏力、麻木、发凉，还有就是椎动脉后循环窃血的症状，头晕、站立不稳，这个时候保守治疗可能就会无效，我们还是建议进行外科干预来改善缺血、重建血运，避免疾病的进一步发展。

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