复发性多软骨炎患者置入气道支架前后要特殊注意什么？

作者：王广发 北京大学第一医院 主任医师

审核：伍学焱 北京协和医院 主任医师

对于复发性多软骨炎患者来说，当气管软骨出现严重的损伤，气道狭窄导致严重的呼吸困难时，有时不得不置入气道支架。

置入支架是一件非常严谨的事情，所以在置入支架之前，我们要对患者进行评价。

第一，原发病的控制怎么样？因为如果原发病没有控制，软骨破坏还在进行，放支架的效果不好。我们一定要确认这个患者经过充分的控制，他的气道炎症并不是太重了，但他还有呼吸困难，我们才能考虑置入支架。

第二，我们要通过CT看看它的狭窄在哪一段？狭窄的长度是什么样的？然后来决定我们是不是一定要放支架？

第三，要评价肺功能，看看他的肺功能损害程度，气流阻塞的程度。很多患者非常严重，肺功能很差，流速容量曲线是一个非常小的环，这个患者的气道炎症，现在已经控制了，依然有很严重的呼吸困难。怎么办？这个患者可能就得放支架。

第四，要测量他的正常气道应该是多少？置入的支架应该接近正常管径。我们是要放Y型的，还是要放直筒的。如果是气管或单纯主支气管的病变，我们就放直筒的。如果是又有气管，又有左、右主支气管，就得放个Y型的，这个是形状的选择。

第五，测量它的左主支气管、右主支气管、气管的狭窄段有多长，由此来选择不同长度的支架，过长了，进不去，或者是放进去的时候，它会导致在下面支气管分叉的地方产生肉芽。短了支撑不到那个狭窄部位，所以有很多讲究。

第六，因为现在一般都是在全麻下放支架，所以还要做相应的麻醉评估，能耐受才行。全麻对保证安全，缩短手术时间，减少患者痛苦非常重要。

如果能全麻尽量全麻，然后在有安全保证的机械通气下来放。可以经过气管插管来放置，也可以插入硬镜来放。

硅酮支架放置起来比较困难，因为硅酮支架不能像金属支架一样，把它缩得很小，通过气管插管就可以放进去。硅酮支架需要用硬镜来放，所以就要评价能不能插入硬镜。

第七，评估喉软骨。有些患者会累及到喉软骨，喉软骨如果变形严重，别说硬镜，就连气管插管都插不进去，这时候可能患者没有其他的选择，只能做气管切开。所以术前的这些评价，对患者来讲很重要。

还需要大家了解的是，支架置入以后可能会带来一些问题。

因为支架是一个异物，所以患者有可能会有不适的感觉，绝大部分患者没事，时间长了以后就适应了，所以他不会咳嗽，但个别患者会出现频繁咳嗽，这时候要特别注意。因为刚放进去的支架，它容易移位，要是咳嗽特别厉害就麻烦了，移位以后还得把支架取出来，所以这时候要用一些镇咳药。

图1 原创版权图片，不授权转载

另外一个就是支架放进去以后，他的排痰会有问题。气道的上皮叫假复层纤毛柱状上皮，上皮细胞上都有一些纤毛不断摆动，上面有一层黏液，这层黏液通过摆动一级一级地就把它输送到大的气道，然后咳出来了。当你有异物在这儿，支架在这儿挡住了，黏液运输就会有困难。所以有些人放了支架以后，痰咳不出来，淤积在肺脏就引起感染了。所以这时候痰的问题怎么解决呢？

一个是要稀化痰液，可以用一些化痰药，或者给他做雾化，目的都是稀化痰液。

再有就是让患者做一些体位引流，比如咳不出来，就让患者采取膝胸卧位，跪在床上，然后胸部挨着床，这样下面的痰液会依靠重力流下来，这也是一种方式。

图2 原创版权图片，不授权转载

另外注意有一些支架放的时间长了，长了肉芽会出血，所以会咳血，这时候局部的肉芽要清理掉，必要的话，可能支架还得取出来。极个别的患者会出现什么情况呢？就是支架放在里边，黏膜下的血管挨着，磨来磨去，血管一破大出血，这个时候是挺危险的。如果碰到有咳血的情况，一定要及时看。

另外就是要注意，如果放了支架以后，有一段时间呼吸困难好了，后来又逐渐加重了，除了原发病的加重要特别警惕之外，也要警惕它是不是长肉芽了。本来气道是通的，长了肉芽就把它又给堵上了，堵上以后要及时把肉芽清理掉。

所以放支架有时候是救命的，但是时间长了，好多问题也会体现出来。患者自己要加强这方面的认识，及时就医，及时处理。