治疗葡萄膜炎散瞳药、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂有什么作用？

作者：杨柳 北京大学第一医院 主任医师

审核：田蓓 首都医科大学附属北京同仁医院 主任医师

葡萄膜炎的原因比较复杂，更多的是跟全身免疫性疾病相关，有的也和感染有关。致病因子影响到眼睛，最容易发炎的部位就是葡萄膜。

葡萄膜炎的治疗分为局部与全身治疗。对于单纯前葡萄膜炎，局部使用糖皮质激素滴眼液、散瞳并配合热敷是最基础的治疗措施。有时会联合使用非甾体抗炎药局部点眼，通常能较快恢复。对于中葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，单凭局部用药可能不够，需同时口服糖皮质激素来治疗。

治疗葡萄膜炎散瞳有什么作用？葡萄膜炎在炎症活动期，葡萄膜或视网膜血管通透性增加，导致炎性渗出，此时容易发生粘连。散瞳最主要的作用是活动瞳孔，防止虹膜后粘连。其次，散瞳还有解痉、止痛，恢复血管通透性的作用。使用散瞳药瞳孔变大后，其主要影响为白天畏光及近距离视物可能变得模糊，除此之外，通常无其他显著副作用。

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目前临床上常用的散瞳药物主要包括三类：短效、中效和长效。其中，短效散瞳药物使用最为广泛，如复方托品酰胺或复方托吡卡胺，这类药物的效果通常可维持约5小时，之后瞳孔会逐渐恢复正常。对于轻度炎症或粘连情况，可在每晚使用短效散瞳药物，次日早晨瞳孔就可恢复正常，不影响白天的日常活动和工作。而对于炎症较为严重或处于炎症活跃期的患者，则会选择使用中效或长效散瞳药物，实际上中效药物的使用频率较低，而长效药物如阿托品，其散瞳效果可维持长达三周，持续扩张瞳孔。在使用长效药物期间，还需配合短效散瞳药物，以确保瞳孔有一定的活动度，防止后粘连的发生，避免瞳孔回缩困难。

临床上，治疗葡萄膜炎常用的滴眼的糖皮质激素主要有两大类，一类是泼尼松龙滴眼剂，另一类是地塞米松滴眼剂。还有一类是眼内缓释的糖皮质激素，如地塞米松、氟轻松制剂，通过特殊的载体缓慢在眼内释放，可以维持6个月或3年。

如果是前葡萄膜炎，也就是虹膜睫状体炎，不是特别重，局部使用糖皮质激素就可以。如果前葡萄膜炎特别重，或是中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，要同时口服糖皮质激素，口服糖皮质激素不能完全控制炎症的情况下，还要加用免疫抑制剂、生物制剂。

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口服糖皮质激素可分为长效、中效和短效三类，临床上常用的是中效类型，例如醋酸泼尼松（强的松）。鉴于葡萄膜炎多数与自身免疫性疾病相关，糖皮质激素因其具有抗炎、免疫调节及免疫抑制的作用，在急性期使用该类药物能够有效控制炎症。对于大多数葡萄膜炎患者而言，通过口服糖皮质激素即可达到控制病情的目的。

葡萄膜炎使用免疫抑制剂、生物制剂有什么作用？免疫抑制剂和糖皮质激素的作用靶点可能不完全一样，但是都起到抑制免疫相关的炎症作用。

糖皮质激素起效较快，而免疫抑制剂则相对较慢。由于糖皮质激素不宜长期大量使用，因其存在较多副作用，预计炎症单靠糖皮质激素无法完全控制时，需加用免疫抑制剂辅助治疗，但不能替代糖皮质激素。当免疫抑制剂发挥作用后，可逐步减少糖皮质激素的用量。对于那些仅使用糖皮质激素即可控制病情的患者，在病情稳定后也可逐渐减少糖皮质激素的剂量，此类患者未必需要加用免疫抑制剂。通常，在糖皮质激素不足以控制炎症或减量困难时，才会考虑加用免疫抑制剂。所以免疫抑制剂的主要作用在于辅助糖皮质激素控制炎症反应，并保障糖皮质激素的剂量能够逐步减少。

生物制剂则针对特定的免疫活动靶点产生作用，其靶向性明确，可能会带来更佳的治疗效果及更少的副作用。然而，生物制剂通常不作为一线治疗药物，而是在糖皮质激素治疗基础上，预估炎症较重时考虑加用。生物制剂可能会持续使用较长时间，以便逐步减少糖皮质激素的用量。