首部医保监管条例出台，共同管好用好人民群众的“救命钱”

这是 达医晓护 的第 3039 篇文章

医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。国家高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作，自国家医疗保障局成立以来，医保基金监管取得前所未有重大进展，大量的欺诈骗保行为被查处，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。2020年，医保会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，追回医保基金223.1亿元。

2020年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障，制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。

2021年2月19日，国务院公布了国家医疗保障系统第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），并定于2021年5月1日起施行。《条例》共有5章50条，共包括总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则。

《条例》总则及附则内容中，明确了适用范围，中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

此外，总则内容还明确了社会共治理念。第一，《条例》明确了医疗保障基金监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合；国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。第二，要求县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见；畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。第三，医药机构等要加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。第四，明确了医疗保障基金使用监督检查结果定期向社会公布，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督，畅通举报投诉渠道对查证属实的举报按照国家有关规定给予举报人奖励。

《条例》第二章 基金使用，对医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构以及参保人四大类主体的行为规范都作出了明确规定。这些主体在基金使用过程中的职责清晰界定，做到各尽其职，规范行为，这样才能保障基金的安全有效使用。

01

医疗保障行政部门

主要职责是明确基金使用的规则和标准，并督促落实。《条例》要求医疗保障行政部门应当制定医疗保障基金的支付范围、支付标准，加强对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理，依法查处医疗保障领域的违法违规行为。

02

医疗保障经办机构

主要职责是健全经办管理体系，提高经办服务能力。《条例》规定，医疗保障经办机构要健全全国统一的经办管理体系，提供标准化、规范化的经办服务，要加强业务、财务、安全和风险等管理制度的建设，做好协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等相关工作。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构签订医保协议，规范医药服务行为，明确违反协议的行为及其责任。

03

定点医药机构

也是最关键的一个主体，直接影响到参保人的切身利益和就医购药的体验，《条例》主要从三个层面进行了规定。首先在管理层面，定点机构必须加强内部管理，按规定保管资料、报送信息等。其次在一般行为规范层面，定点机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。再次是在禁止欺诈骗保层面，为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

04

参保人员

参保人员行为也直接影响着医保基金的安全和效益，因此《条例》作出了相应规定，要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。

《条例》第三章 基金管理，强化医保基金监督管理手段。第一，明确实行多形式的监督管理制度，包括专项检查、联合检查等。第二，明确建立智能监控制度，加强与有关部门的信息交换和共享，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实行大数据实时动态智能监控。并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。第三，明确建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价登记分级分类监督管理，按照国家有关规定实施惩戒。

尤其需引起重视的是，对参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。

由此可以看出，《条例》的实施，对规范医保基金监管的程序更加细化了。

《条例》第四章 法律责任，明显加大监管处罚力度。《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。具体有几个方面：

第一，针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。

第二，针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。尤其值得一提的是，较《社会保险法》，《条例》新增了定点医药机构分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、串换药品等七项造成医疗保障基金损失的行为纳入行政处罚。

同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，引入行政“双罚制”，落实“处罚到人”。对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。

第三，对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四，对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。

第五，对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。

此外，《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。

《条例》的颁布实施，是医疗保障基金监管法治化的新征程，促进了医疗保障基金监管效率不断增强，有利于我们规范医疗保障基金使用行为。同时，增强定点医药机构和参保人员的主体责任意识，提高全社会医疗保障基金安全共同治理能力，保障人民健康安全。

作者：上海邦信阳中建中汇律师事务所 郑峻 律师