肺部磨玻璃结节“七年之痒”的深思总结（大结局）

这是 达医晓护 的第 3088 篇文章

天空微微泛白，雄鸡响彻山谷，天亮了。王小二满怀歉意望着皇者，说道：今晚您辛苦了，我保证一年不来打扰您，在我离去的时刻，我依旧忍不住想做一番总结，请您指正。

皇者没好气地看了王小二一眼：好吧，送佛送到西，你总结陈词吧，我现在也毫无睡意了。

王小二喝下最后一杯茶，轻声说道：经过一晚的促膝长谈，我领会了如下的注意事项，望广大患者病友们收藏！

一

肺部磨玻璃结节是一种影像学表现为像磨砂玻璃一样模糊的病灶，伴有可见的血管或支气管影，圆形或者类圆形，有良性与肿瘤性之分。良性（多为感染性）可以在一定时间内（1-12个月，甚至更久）消散、缩小、消失；肿瘤性则分为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润腺癌、浸润腺癌，一般呈渐进式生长。长期且持续存在的磨玻璃结节是肿瘤性的概率大为增高，被认为是肺腺癌的惰性亚型，一般生长缓慢，且高发于东亚、不吸烟、女性、年轻患者。病因依旧不明，需要全球努力来明确。某些磨玻璃结节可以快速增长，原因不明，可能与某些基因如TP53突变、基因拷贝数改变和HLA杂合性丢失有关，但对于具体的分子微观事件知之甚少。

二

国外各种指南（NCCN、ACCP、FLEISCHNER），着眼于肺癌筛查，以定期CT随访为主要手段，观察肿瘤性磨玻璃结节的大小及密度变化，来判断肿瘤的发展规律及恶性程度。国外10毫米以下、甚至20毫米以下的纯磨玻璃结节，推荐随访观察，理由为：肿瘤性纯磨玻璃结节多数是原位腺癌、微小浸润腺癌，切除后的五年生存率几乎为百分百，但并没有深入讨论治疗还是随访的选择。各种指南尚存在质疑：管理标准是否可信？CT监测是否真的是最佳选择？手术策略是否存在管理优势？鼓励拿中国人的数据，出台中国人的指南。上海市肺科医院出台的关于磨玻璃结节腺癌的诊疗共识已经问世。

三

中国地域差异巨大，从业人员良莠不齐，人文素养也千差万别。因此患者决定CT随访后，需要注意心不能太大，也不能太小；既不能杞人忧天，又不能放任自流。最好在同一个三甲医院、同一个CT机器做检查，请同一个有经验的医生阅片前后对比，细心观察磨玻璃结节变化，将误差最小化。不要单纯相信报告单的描述，以免误诊。随访过程中发生明显增大、密度变高，建议进一步胸外科会诊。随访CT带来的辐射积累对人体有害，每2500名肺癌筛查患者中，会有1例癌症死于CT成像辐射。

四

肺部磨玻璃结节是否选择手术，以上海市肺科医院专家共识为例，这取决于该结节所处的病理阶段：微小浸润腺癌、浸润腺癌建议手术治疗；原位腺癌满足8毫米以上、心理压力大、患者愿意开刀三者都满足后可以进行手术；不典型腺瘤样增生建议定期随访CT。

五

根据肺部磨玻璃结节影像特点判定该结节的良恶性、病理阶段至关重要。患者如何有理、有利、有节地选择手术方案还是定期CT随访取决于以下三点：首先，充分了解良恶性结节影像特点、肿瘤转移之路的规律及争议；其次，充分了解科学不确定性的含义，对各种指南、文献批判性学习，学会接受科学之不确定性；最后，充分认知中国现存的医学人文环境，换位思考，医患和谐！

六

如果患者决定手术，手术方式包括单孔胸腔镜微创手术进行肺叶切除、亚肺叶切除（楔形切除、肺段切除）。目前胸外科业内针对原位腺癌、微小浸润腺癌可以采用亚肺叶切除，淋巴结可不予以清扫；某些特定病例浸润性腺癌（贴壁生长性为主，纯磨玻璃结节，实性成分50%以内，低侵袭力）可以考虑是否不做肺叶切除，可行系统淋巴结采样；浸润性腺癌（实性成分50%以上、增长速度较快、恶性影像学特征明显）建议行肺叶切除及系统性淋巴结清扫。

七

如果患者高龄、合并基础疾病较多、不愿意手术，肿瘤性的磨玻璃结节可以考虑替代方案：立体定向放疗及射频消融。在局部控制方面，立体定向放疗似乎优于射频消融，在具体治疗方法的选择比较中，尚期待更多的临床科研数据支撑。尽管二者被列为无法手术患者的替代方案，但并不一定能成为可手术患者的替代方案，在治疗方案的远期效果、副作用及并发症方面仍需深入探讨及观察。目前，手术仍然是肿瘤性磨玻璃结节的金标准，其替代方案正在试图证明拥有不劣于手术的短期效果。

八

患者难以抉择手术还是随访，或者长期持续存在的肺部磨玻璃结节：如果患者年轻，结节位置处于肺边缘，可以倾向手术切除以避免病理升级；如果患者年迈、结节位置处于肺中央，可以倾向非手术替代治疗方案或者随访。手术后的随访可以半年接受一次CT，持续2年，之后每年一次；对于原位腺癌、微小浸润腺癌术后的随访，在术后3-5年内可能没有必要性监测是否复发，可以适当低强度监测复查CT。

九

多发磨玻璃结节，属于多原发病灶还是转移灶，需要进一步病理组织学亚型和驱动突变、基因组图谱的诊断策略，手术切除需要进一步的全方面考虑。气道内传播转移指的是癌细胞脱离基底膜，通过气道扩散，然后重新附着并沿着远离原发病灶的肺泡间隔生长。气道内传播转移过程具体机制不明，好发于原发性肺腺癌患者，尤其是浸润性粘液型、乳头状型和微乳头状型的患者。多发磨玻璃结节需要根据肿瘤的大小、位置、CT影像学特征、患者的心肺功能、表现状态，综合评估手术策略。应该尽可能地保留肺实质功能、避免不必要的淋巴结清扫。转移性的多发磨玻璃结节预后不佳，生存期低于多原发病灶患者。

皇者听完不禁拍手道：

小二你的总结能力的确是不一般，你不但把我说的内容进行了总结，以前你我谈话交流的心得也归纳了一下。真心希望你以科学的态度对待医学，以患者的角度看待医患共同决策，我们医患携手，畅所欲言，共同进步！

王小二闻言忙道：

感谢您，我骚扰了您一晚上，耽误了睡眠，这次真心向您道歉。我先走一步，您抓紧时间休息！一年后再见！

望着小二远去的背影，望着那旭日东升的晨曦，皇者不禁睡意全无。去拥抱山谷自然，去呼吸朝阳之气，皇者起身迈向了门外，那是一片绿色的世界……。磨玻璃结节的“七年之痒”，就此灰飞烟灭，而那“转移之路”给人的深思总结，却回荡在世间，影响着广大磨友！

作者：上海市肺科医院胸外科

赵晓刚 副主任医师