阴道出血？需小心子宫内膜癌的发生

子宫内膜癌（EC）是常见的女性生殖系统恶性肿瘤，起源于子宫内膜上皮，分为雌激素依赖性（Ⅰ型）和非雌激素依赖型（Ⅱ型）。Ⅰ型子宫内膜癌大部分为中、高分化子宫内膜样腺癌，占全部子宫内膜癌的65%，对孕激素治疗敏感，预后较好，5年存活率达80%以上[1]。Ⅱ型子宫内膜癌多位低分化肿瘤，包括浆液性癌、透明细胞癌等，易发生深肌层浸润和淋巴结转移，预后较差，对孕激素治疗敏感性差。子宫内膜癌早期症状无特异性，多表现为不规则阴道出血、异常阴道排液等，约73%的子宫内膜癌患者在Ⅰ期即可确诊，且术后5年总生存率为85%~91%[2]。因此，初期的预防、早发现、早治疗对于子宫内膜癌患者的预后非常重要。

诱发子宫内膜癌的危险因素

（1）患有生殖内分泌失调性疾病者，如无排卵性月经异常、无排卵性不孕、多囊卵巢综合征（PCOS）等。

（2）肥胖、高血压、糖尿病[4]：又称为子宫内膜癌三联征。有研究指出体质量指数（BMI）每增加1个单位（kg/m2），子宫内膜癌的相对危险增加9%。与BMI＜25 kg/m2的女性相比，BMI为30~35 kg/m2的女性发生子宫内膜癌的风险约增加1.6倍，而BMI＞35 kg/m2的女性发生子宫内膜癌的风险增加3.7倍。糖尿病患者或糖耐量异常者子宫内膜癌患病风险比正常人增加2.8倍。高血压患者子宫内膜癌患病风险比正常人增加1.8倍。

（3）初潮早、绝经晚、不孕不育者。

（4）患有卵巢肿瘤者。

（5）单一外源性雌激素治疗达5年以上，发生子宫内膜癌的风险增加10~30倍，但若采用雌孕激素联合替代治疗则不增加子宫内膜癌患病风险。

（6）遗传因素。约20%的子宫内膜癌患者有家族史。一级家属患子宫内膜癌的女性发生子宫内膜癌的风险大约增加1.5倍。

（7） 除此之外，生活方式如饮食习惯、运动、饮酒、吸烟等也可能与子宫内膜癌相关。

子宫内膜癌的临床表现

70%~75%的子宫内膜癌患者为绝经后妇女，20%为围绝经期妇女，40岁以下患者仅占5%~10%[4]，平均年龄约55岁，子宫内膜癌患者患病后可能出现的症状如下：

（1）阴道出血。少数早期子宫内膜癌可能无任何症状，临床上难以发现。但90%的子宫内膜癌主要症状为各种阴道流血，如绝经后患者会出现绝经后阴道流血，围绝经及40岁以下患者可出现月经周期紊乱、淋漓不尽等症状。

（2）阴道异常排液。

（3）下腹、下肢或腰骶部疼痛。

（4）晚期可出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。

子宫内膜癌的分期标准

根据《国际妇产科联盟（FIGO）2018癌症报告：子宫内膜癌诊治指南》，子宫内膜癌的分期标准沿用FIGO 2009年发布的手术—病理分期标准，如下图所示。

图1 子宫内膜癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）手术—病理分期标准

但不是全部的子宫内膜癌患者都适合行上述分期标准，如部分年轻的希望保留生育功能的患者，有严重的内科疾患且有手术禁忌证的患者，单纯放疗或因宫颈肿瘤累及而需要术前放疗患者。以上几类患者采用FIGO 1971年发布的临床分期标准，见下图。

图2 子宫内膜癌临床分期（FIGO 1971）

近年来，随着分子生物学、基因组学等领域研究的突破性进展，分子靶向治疗逐渐成为恶性肿瘤新的有效治疗策略。癌症基因组图谱计划（TCGA）基于373例子宫内膜癌病例，整合了肿瘤基因组、转录组和蛋白质组学特征，将子宫内膜癌分为4种分子亚型：（1）聚合酶ε（POLE）基因超突变型：占子宫内膜癌的7%，均伴有POLE核酸外切酶结构域的突变（POLE EDM）。此类肿瘤患者发病年龄较小，肿瘤多位G1级，几乎均为子宫内膜样腺癌，浆液性癌和透明细胞癌极少见，较少发生深肌层浸润和淋巴脉管浸润，预后较好。同时，肿瘤细胞毒性T细胞反应增强，提示免疫检查点抑制剂治疗可能对其有效。（2）微卫星不稳定（MSI）型：微卫星又称为“短串联重复序列”，MSI型子宫内膜癌占全部子宫内膜癌的28%。（3）低拷贝数型：主要包括MSS型肿瘤，占子宫内膜癌的39%，此类肿瘤对激素治疗的应答性较好。（4）高拷贝数型：占子宫内膜癌的26%，此亚型包含了上述所有亚型之外的浆液性癌和25%高级别子宫内膜样癌，该类患者可参考浆液性癌的治疗方案。

子宫内膜癌的诊断方法

组织学诊断与细胞学筛查：

（1）子宫内膜活检术评估子宫内膜癌病理状态较为直接、易行且高效，但存在准确性不高，较局限等缺点；

（2）诊断性刮宫术。诊断性刮宫术是诊治阴道异常出血的经典术式，其具备分段诊刮的特点，在病理上诊断子宫内膜癌的价值客观，简单易行，但为盲刮操作，对较小的、位于子宫角的病灶，可能漏诊，且诊刮无法判断肌层浸润和分期。此外其为有创性检查，患者疼痛负荷大，选用时需综合考虑。

（３）宫内毛刷、宫腔细胞吸引器、子宫冲洗等方法可作为细胞学筛查的重要手段，筛查的准确率较客观。

宫腔镜下子宫内膜组织活检：

宫腔镜下活检具有直观、视野清晰等优势，对部分早期隐匿性的癌变患者的价值较高，如行阴道Ｂ超内膜厚度正常，或诊断性刮宫、活检阴性有出血等症状的围绝经期患者均可考虑实施。

影像学诊断：

经阴道超声可对子宫大小、内膜厚度、病灶分布及血流动力学等情况可得到初步认识，价廉、无创且可重复性强，已成为众多妇科疾病的首选检查方法。但阴道超声在子宫内膜厚度＜５ mm时易漏诊，且评估绝经前子宫内膜病变时应用首先，故临床运用时多联合其他检查。

螺旋CT/磁共振成像在EC术前分期评估中运用广泛。CT虽然价格较为低廉，不受体内金属物质干扰，能显示肿瘤结构特点，但在软组织分辨率方面不及磁共振成像，且在EC宫颈受累程度及肌层浸润深度方面敏感性和特异性均较低。磁共振成像检查无骨性伪影，其多方位、多角度、多平面的成像可对肿瘤的直径、性质、肌层浸润及淋巴结转移情况有较为准确的认识，在EC术前诊断、评估及治疗方案制订、随诊复查中应用广泛。美国影像学会基于磁共振成像对病情评估的准确性推荐其为术前首选检查方法。

此外，还有血清肿瘤标志物检测（血清癌抗原125、人附睾蛋白4等）、基因检测等方法可以用来进行子宫内膜癌的诊断。

子宫内膜癌的治疗原则

子宫内膜癌的治疗原则以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评估以制订治疗方案。

治疗方式以全子宫、双附件加淋巴结切除术为主，根据病理报告是否有高危因素联合近距离腔内放疗或盆腔外放疗或化疗。对于符合标准（高分化子宫内膜样腺癌，影像学显示病灶局限于子宫内膜，无可疑转移，且无药物治疗及妊娠禁忌）且由保留生育能力意愿的患者经咨询后，可于生育后切除子宫。

参考文献：

[1] 钱秋红，宋坤. 子宫内膜癌前沿研究进展[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（5）：1-6.

[2] 彭端龙，黄浩. 早期子宫内膜癌诊疗研究[J]. 医学信息，2020,33（1）：51-53.

[3] 包媛媛，洛若愚. 子宫内膜癌早期筛查与诊断研究进展[J]. 医学综述，2020，26（1）：76-85.

[4] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 子宫内膜癌诊治规范（2018年版）[J]. 肿瘤综合治疗电子杂志，2020，6（4）：25-35.

[5] 金明珠，狄文. 子宫内膜癌分型的研究进展[J]. 国际妇产科学杂志，2020，47（1）：15-18.