新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）修订版再解读

最近因南京禄口机场引起的散播疫情，再次让国人敲起警钟，随着对疾病不断地认识和了解，诊疗指南也随之进行修订。国家卫健委再次发布修订了了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》，下面小编就带你一起看看第八版诊疗方案较之前有何改变！

首先，总则上增加了“我国境内疫情得到有效控制。由于全球疫情持续存在，我国仍面临疫情传播和扩散的风险。当前全球范围内正在组织开展新型冠状病毒疫苗接种，多数人员在接种疫苗后会产生新型冠状病毒特异性抗体”。

小编解读：因为疫苗接种的开展及普及，越来越多的人接种了疫苗，故此版增加了疫苗及抗体相关内容。接种疫苗的人，可使患者转为重症概率大大降低，由此小编呼吁没有接种的朋友为了自身健康尽快接种。

一、流行病学特点

1.传播途径

增加“在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强”、“接触病毒污染的物品也可造成感染”。

小编解读：此项修改使传染源和传播途径进一步完善。显然，密切接触传播较普通接触传播的概率更高。密接者目前概念已经改变，在同一时间、同一空间的人皆为密接者，所以大家一定在外注意防护，带好口罩，不聚集。

2.病理改变

增加“对肺脏、脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、食管、胃和肠黏膜、睾丸等器官和组织从大体解剖和镜下表现分别进行了描述，并描述了组织中的新型冠状病毒检测结果”。

小编解读：随着对临床研究的深入以及尸体解剖的成果，对人体器官的损害有了更加清晰的认识，随着病理改变的逐步研究，也有助于我们对疾病更加了解，以及完善临床治疗对策。

二、临床特点

1. 临床表现

增加“极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C）”，介绍了MIS-C的临床表现。

小编解读：新冠肺炎患者中部分为儿童，儿童相对症状较轻，但有极少数儿童会发生多系统炎症综合征，增加了对此的症状描述，有助于临床医生及早识别，积极治疗。

2. 实验室检查

增加“新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体在发病1周内阳性率较低”和可能导致假阳性的情形，以及何种情况下可通过抗体检测进行诊断”等内容。

小编解读：可能导致假阳性的情形包括：由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等），或者标本原因（标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等），抗体检测可能会出现假阳性。对以下患者可通过抗体检测进行诊断:临床怀疑新冠肺炎且核酸检测阴性的患者；病情处于恢复期且核酸检测阴性的患者。

三、诊断标准

将新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性作为疑似病例诊断依据之一。

小编解读：新冠病毒核酸10合1混采检测技术规范为落实国务院应对新冠病毒感染肺炎疫情联防联控机制《关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》（国发明电〔2020〕14号）以及《关于加快推进新冠病毒核酸检测的实施意见》（联防联控机制综发﹝2020﹞181号）有关要求，指导各地新冠病毒混采检测工作，进一步提升核酸检测能力和效率，针对新冠病毒核酸10合1混采检测（10-in-1 test）技术（指将采集自10人的10支拭子集合于1个采集管中进行核酸检测的方法），制定本规范。。

四、临床分型

1、临床分型中对成人和儿童重型病例诊断标准进行了适当修改。

小编解读：成人增加——临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展 >50% 者。儿童增加——持续高热超过3天。由此我们更加全面的对新冠症状有了认识，在防止遗漏方面增加了保障。

2、增加“重型/危重型高危人群”的判定标准。

小编解读：标准显示大于65岁的老年人、有较多的基础疾病、免疫功能缺血、肥胖、晚期妊娠以及围产期女性、重度吸烟者，均为重症以及危重症高危人群，故我们在接诊此类病人时要高度警惕。

3、调整了成人和儿童“重型/危重型早期预警指标”。

小编解读：此处成人预警指标做了较多改变主要为“低氧血症或呼吸窘迫进行性加重;组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高;外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标记物如 IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升;D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;胸部影像学显示肺部病变明显进展”。儿童变化主要为“CRP、PCT、铁蛋白等炎症标记物明显升高; 有基础疾病 (先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下 (长期使用免疫抑制剂) 和新生儿”，同时去除了“3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）”此条。由此，我们在临床治疗中，要注意并提高警惕，以免贻误时机。

五、鉴别诊断

增加“儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别”。

小编解读：儿童患者也会出现各个系统的损害，故出现此症状需积极有效鉴别。

六、病例的发现与报告

增加“对于确诊病例应在发现后2小时内进行网络直报”。

小编解读：利用网络的有效及便捷性，增加网络直报，在预防新冠发生方面也起到积极作用。

七、治疗

1.抗病毒治疗

对试用的抗病毒药物做了简要小结。某些药物经临床观察研究显示可能具有一定的治疗作用，但仍未发现经严格“随机、双盲、安慰剂对照研究”证明有效的抗病毒药物。建议应在病程早期使用具有潜在抗病毒作用的药物，并重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。

不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。

α-干扰素、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用）、磷酸氯喹、阿比多尔可继续试用，在临床应用中进一步评价疗效及不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。不建议同时应用3种以上抗病毒药物。

小编解读：对抗病毒治疗更加详细和针对性。明确同时使用的抗病毒药物数量，以避免多种药物副作用叠加造成的不可逆系统损伤。

补充了糖皮质激素治疗适应证（氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者）、剂量及疗程。

小编解读：增加了额外的激素治疗，并明确了适应症，使治疗更加全面。

2. 重型、危重型病例的治疗

呼吸支持：根据PaO2/FiO2分级（200～300 mmHg、150～200 mmHg和＜150 mmHg）分别采取不同的呼吸支持措施，如鼻导管或面罩吸氧、高流量鼻导管氧疗或无创机械通气和有创机械通气，强调要及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症有无改善，如无改善，应及时更换呼吸支持措施。

接受氧疗的患者，如无禁忌症，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间应大于12小时。

增加“气道管理”相关内容，细化“体外膜肺氧合（ECMO）”的启动时机、ECMO指征和ECMO模式选择、推荐初始设置等。

增加预防性“抗凝治疗”的适应证，如果发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行抗凝治疗。

增加“儿童多系统炎症综合征”的治疗原则，如静脉用丙种球蛋白（IVIG）、糖皮质激素及口服阿司匹林等。

小编解读：针对患者临床症状，更加详细的治疗内容，对重型患者更多的关注点，有利于患者减轻损害，恢复功能。

3. 增加了“早期康复”

强调要“重视患者早期康复介入，针对新冠肺炎患者呼吸功能、躯体功能以及心理功能障碍，积极开展康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力”。

小编解读：新冠患者对肺部伤害较多，经过治疗后，难免遗留肺部的损害，影响了肺功能，进而对心功能有影响，故首次加入早期康复，有利于患者功能改善，体现了康复训练在患者整个功能恢复过程中的作用。

4. 增加“护理内容”

根据患者病情，明确护理重点并做好基础护理。强调对重症/危重症患者要“密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。”卧床患者要预防压力性损伤。按护理规范做好各种有创治疗、侵入性操作的护理。

小编解读：护理和康复起头并进，为患者康复保驾护航。

八、出院标准和出院后注意事项

对于体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转和肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善的患者，如核酸仍持续阳性超过４周者，建议“通过抗体检测、病毒培养分离等方法对患者传染性进行综合评估后，判断是否出院”。

小编解读：更加全面的描述了出院标准，有了更加详细的内容，防止遗漏产生。

九、增加“预防”相关内容

提出保持良好的个人及环境卫生、提高健康素养、保持室内通风良好、科学做好个人防护、及时就诊等防控建议。

小编解读：预防为疾病诊疗的第一关键因素，在新冠患者中增加此内容，为防控疫情提供了更好的有利条件。