死亡聚焦——联合航空173号班机空难

时间：1978年12月28日

地点：离波兰国际机场不到35公里

机型：DC-8-61

事故原因：引擎失效，燃料耗尽，机组沟通不良

事故后果：8名乘客、2名机组员（飞航工程师和座舱长）死亡，飞机头彻底损毁

机组成员：机长、副驾驶、飞航工程师等

波特兰塔台——飞航管制员

联合航空173号班机，是一班自美国纽约肯尼迪国际机场起飞，经停科罗拉多州丹佛国际机场，前往俄勒冈州波特兰国际机场的定期航班。肇事航班于1978年12月28日，由麦道 DC-8-61执飞。航班在进场时，在起落架放下后代表鼻轮及主起落架的三盏绿灯只有两盏亮起。由于正副机长在检查及排除故障时不断盘旋于波特兰周边地区，航班最终与于一小时后因燃料耗尽而在第158大道东北和东伯恩赛德街附近人烟稀少的邻近地方坠毁。该空难造成机上189人中10人遇难、24人重伤，时距波特兰国际机场仅11公里。

(图片来源：纪录片《空中浩劫》)

事故时间线：

Ø 坠机前65分钟，听到碰撞声（一颗生锈的螺栓从升降起落架的装置脱落，且伸展装置因为腐蚀失效，导致起落架自由落下撞上锁定装置）

Ø 机长要求与飞航管制员继续合作

Ø 坠机前60分钟，飞航管制员准许飞机飞行等待航线并持续告知航情

Ø 坠机前27分钟，飞航工程师离开驾驶舱去排除起落架故障（检查机械指示器确认起落架位置），报告给机长两个起落架均下降锁定

Ø 机长宣布有个起落架出现问题，需要执行例行检查

Ø 客舱组员告知乘客准备紧急迫降

Ø 坠机前9分钟，机长发现漏掉一项检查（检查起落架警告喇叭）（灯泡或轻微电路问题）

Ø 由于燃料不足失去一具引擎

Ø 机长要求飞航工程师打开交轮活瓣，显示烟雾

Ø 飞航工程师告知2号油箱空了

Ø 驾驶员请求进场许可，告知塔台飞机正在失去引擎

Ø 飞航管制员准许降落

Ø 三号引擎失效

Ø 自动驾驶系统失效

Ø 机长亲自驾驶飞机，工程师保持最后两具引擎运转

Ø 离地还剩18飞行里数时，1、2号引擎失效（备用电力系统只为关键设备供电）

Ø 飞机每分钟失去三千尺高度

Ø 驾驶员发出求救信号

Ø 飞航管制员通报紧急救灾部门并尝试找出降落地点

Ø 机长找到可以降落的空地

Ø 飞机飞近后机长发现不是空地而是树林茂密的郊区

Ø 机长尝试操纵飞机在树间飞行

Ø 最终成功迫降

这次意外发生后，联合航空在NASA的协助下，于1980年导入航空业界首套"机组资源管理系统"(Crew Resource Management，CRM)。其后CRM系统因其有效管理而逐渐普及于民航业界，并成为标准。

(图片来源：VectorStock)

CRM是Ames在20世纪70年代开发的一个项目，用于应对一系列导致飞机失事的飞行决策缺陷。目前，CRM在世界范围内广泛应用于军用和民用航空。CRM背后的驱动思想是培训机组人员的沟通技巧，以最大限度地协调和最小化出错的机会。

使用CRM最好的例子可能是2009年1月15日，美国航空公司1549航班的机长Chesley (Sully) Sullenberger在纽约哈德逊河安全着陆。他从纽约拉瓜迪亚机场起飞时撞上了一群鹅，导致空客A320的两个引擎完全关闭。Sullenberger机长有超过19000小时的飞行时间，包括驾驶滑翔机，他的经验和训练帮助他为他面临的这个千载难遇的决定做好了准备。在不到三分钟的时间里，Sullenberger机长做了以下事情:

1. 申请返回拉瓜迪亚的许可-批准(正常程序)

2. 执行引擎重新启动过程—引擎没有重新启动(多次尝试会导致相同的结果，并且时间很短)

3. 要求在新泽西州的机场候补降落地点——批准了(希望避开拉瓜迪亚附近的人口密集地区)

4. 最后决定在哈德逊河着陆，成功拯救机上所有人员(副驾驶提供了空速和高度读数，供飞行员滑翔)

正如Sullenberger所说:“我确信我能做到。我想，在很多方面，就像事实证明的那样，在那一刻之前，我的整个人生都是在为应对那一刻做准备。”在一次关于他的经历的谈话中，机长Sullenberger提到，他对于CRM的培训功不可没。

（部分参考：纪录片《空中浩劫》）