治疗肺结核，怎么就肝衰竭了？

这是 达医晓护 的第 3389 篇文章

药物性肝损伤是指由各类化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。大部分药物性肝损伤发生后，如果及时停药并保肝治疗后肝功能可以恢复，但是小部分患者病情进展迅猛，会发生急性肝衰竭甚至死亡。

下面这个病例是几年前我所在科室发生的真实案例，因为药物性肝损伤，患者最终做了肝移植。

一

小马30多岁，是个10岁孩子的妈妈，和老公很恩爱，俩人在热点的旅游景区经营1家民族风的旅馆已经多年了，小日子过得幸福美满。

可是近1月以来，小马感觉自己身体出现了一些异样：有点疲乏、轻微干咳、没胃口，吃什么都不香。小马以为自己感冒了，就在家找了点以前吃剩下的感冒药，有一顿没一顿地吃了几天，但是上述的不适不仅没有好转，反而又多了一些异常：出汗比以前多了，尤其是午睡醒来以后，皮肤汗津津的，内衣都有一种潮湿的感觉。

小马曾想去医院检查一下身体是不是病了，但是因为经营旅馆生意，还要照顾孩子，打点一家人的吃喝，一整天都忙忙碌碌的，去医院的事也就一直拖着。直到有一天晚饭后，小马感觉特别困乏，身体特别虚弱，没有吃晚饭，还没有照看儿子做作业，她就早早和衣躺床上睡了。

孩子做完作业要找家长签字，找不到妈妈，就找到了爸爸小郑。小郑觉得有点奇怪，一直以来都是妻子在照看孩子做作业，妻子外出一般会打招呼的。小郑打电话给妻子也没有接，他就到处找，结果在卧室找到了正在睡觉的妻子。

小郑揭开被子，看到妻子似乎病恹恹的，两颊有红晕，一摸额头有点烫，似乎在发烧。小郑慌了，赶忙翻箱倒柜地找出了儿子生病时用过的体温计给妻子夹在腋下，几分钟以后，他拿出体温计一看，38.1℃，妻子真的在发烧。他慌忙给妻子找来退烧药和感冒药，用温开水冲服下，然后扶妻子躺下。

小马服药后继续睡，半夜醒来感觉烧退了，人也精神一些，肚子似乎有些饥饿感，于是起床找点吃的东西充饥。

二

第二天，小郑把旅馆的生意交代给父母照料，自己带妻子到医院去看病。门诊医生按照“发热查因”将小马收住院了。

住院后医生也没有用什么特别的药物，主要是做检查，抽了血、留了尿、粪和痰，还做了B超、和CT等检查。小马以前从来没有这样详细地检查过身体。

三天后，结果出来了，主治医生姜医生告诉小马，她得了继发性肺结核。小马简直不敢相信自己的耳朵，几年前她就知道肺结核这种病，当时她有个亲戚就得了肺结核，医生说有传染性还耐药，治了几年一直没有彻底治愈，有天突然发生大咯血就走了。小马想想就觉得怕，自己怎么会得这种病呢？

好在姜医生说她的肺结核没有传染性，还说初治肺结核药物方案比较成熟，都是用了很多年的一些老药。但是，姜医生特别强调，抗结核药物当中有一些药物具有肝损伤等副作用，要求她抗结核治疗的前3个月内，至少每2周要抽血复查一次，尤其是肝功能，出现异常时要及时发现及时处理；每隔2-3个月要复查胸部CT看看病变吸收情况。

姜医生还叮嘱小马，药物一定要按时服用至少满半年，到时候要根据肺部CT检查评估病变吸收情况来决定是否可以停药。另外，要注意加强营养、避免过劳，保持良好的免疫状态会有助于她病情的恢复。

小马服抗结核药物一周以后，感觉不发热了，以前的疲乏等症状也逐渐消失了，胃口也逐渐好转。2周后她遵医嘱到医院复查，结果提示正常，小马就继续服药。

因为是旅游旺季，旅店的生意很好，小马夫妻俩加上公公、婆婆帮忙，仍然感觉忙得脚不沾地的。抗结核药物倒是一直没有停止服用，但是复查的事情却忘记了。

又服药1个月后，小马感觉身体不适，出现恶心、呕吐、疲乏无力等症状而且逐渐加重，小马以为是自己最近吃饭不太规律导致胃病复发了，她找了一点胃药吃了两顿，可是上述症状没有改善，而且尿的颜色似乎也变黄了，小马也没有重视。

又过了几天，一个清晨起床后，小马照镜子发现自己的脸色有点黄，眼白也黄，这一下她很紧张，担心自己又出状况了，于是给老公打了招呼就急急忙忙地赶到医院去了。

小马找到了上次的主治医师姜医生，姜医师一看小马的样子，说：“坏了，你得把抗结核药物先停了，可能发生了结核药物相关的肝损伤。”

姜医生给小马做了抽血复查，下午结果出来了，她看到化验单上标了很多向上的箭头，很多指标都远远超过正常值范围。

小马把化验单拿给姜医生看，姜医生边看边摇头：“早就告诉你，治疗后至少2周要复查一次嘛，你怎么没有按时来呢？急性药物性肝损伤，已经有肝衰竭的前兆了，马上住院吧。”

就这样，小马二次住院了。

三

这一次，姜医生要求小马除了洗脸、刷牙、大小便外，其他时间都要严格卧床休息；还要求她清淡饮食，以粥、米粉、面食类食物为主，还说因为肝功能损伤比较重，会每天抽血复查酌情调整治疗方案。

可是，尽管严格按照姜医生的意见配合治疗，小马自觉症状并没有好转，仍然疲乏无力、频繁恶心、呕吐、尿色也越来越黄，皮肤也黄透了，简直变成了一个小“金人”。

第三天，姜医生安排小马做了一次换血治疗，姜医生说这种方法称为人工肝血浆置换，就是将她的血液引出体外，将她的血浆分离出来弃掉，然后将同等量的新鲜冰冻血浆输入她体内，目的是要将肝脏不能完成解毒的代谢产生的毒性物质排出去，净化血液，改善微环境，利于肝细胞的再生。

间隔2天后又做了一次人工肝治疗，然而小马的病情并没有好转，她越来越萎靡、没有食欲，每天只喝少量的稀粥。小便的颜色像浓茶一样。

住院1周的时候，姜医生将小马的丈夫小郑再次叫到医生办公室，跟他沟通病情。姜医生告诉小郑：小马的病情发展迅猛，经过积极的保守治疗效果不佳，已经进展到肝衰竭晚期了，如果继续保守治疗的话效果不好，建议积极做好肝移植的准备。

之前，姜医生已经多次给小郑谈过他妻子的病情了，也曾说过，如果保守治疗效果不好，就要考虑肝移植。小郑只当是医生夸大其词吓唬人，没有想到竟然真要做肝移植了。

四

小郑很困惑，妻子只是得了肺结核在治疗，怎么突然就肝衰竭要肝移植了呢？

姜医生耐心地解释给小马听：“打个比方来说，肝脏对于人体来说就像一个大大的化学加工厂，各种物质包括胃肠道吸收的食物要经过肝脏加工处理以后才能发挥作用；代谢产生的一些废物，还有外来的药物或者毒物也要经过肝脏加工解毒。但是有些药物或者其代谢产物可以直接引发肝损伤；另外，一些个体因为先天性遗传因素，缺乏解毒某些药物、毒物及其代谢产物的酶类或者酶的功能异常，也会使药物在体内蓄积而引发肝损伤；有些药物或代谢产物还可以改变肝脏的抗原结构，从而引发机体自身免疫性攻击而发生免疫性肝损伤。”

姜医生喝了一口水，继续讲：“抗结核药物中的利福平、吡嗪酰胺和异烟肼是常见的引发肝损伤的药物，而且常见的药物性肝损伤的潜伏期多在3个月内，所以我们要求服用抗结核药的患者前3个月内，每2周要复查肝功能，如果有异常时要及时发现及时处理。但是小马没有及时来复查，已经出现肝损伤的症状了也没有及时停药，所以病情被耽误了。目前，病情发展非常迅猛，肝细胞坏死速度非常快，机体来不及修复，整个肝脏纤维支架已经塌陷了，肝脏体积明显缩小了。现在，只有换肝才能救她的命了。”

听完姜医生的介绍，小郑逐渐明白了妻子的肝衰竭是怎么发生的。他下定决心不论花多少钱，都要全力救治妻子。

五

肝移植科的医生很快来会诊，叮嘱小郑尽快登记并准备好费用等待肝源。好在夫妻二人这么多年做生意也有颇丰的积蓄，拿出做肝移植的钱不算费力。小郑当天就到肝移植科做了登记，并且准备好了费用。

小马做了第三次人工肝血液净化治疗，姜医生说这是等待移植肝源前的过渡性治疗。过了两天，终于等到了肝源，姜医生安排小马转科到了肝移植科。

小马顺利做完了肝移植，术后恢复也比较顺利，没有发生移植后的一些并发症。移植后2天，小马转出了ICU病房，到肝移植科住了18天，复查肝功能等各项指标基本恢复正常了。

在姜医生的指导下，小马调整了抗结核治疗的药物。

出院后，小马在家休养了一段时间，各方面感觉都恢复了正常。

这以后，小马把医生的话当圣旨，每天按时服用抗排异反应的药物和抗结核药物，按时到医院监测血药浓度、肝功能等，再也不敢马虎大意了。

药物性肝损伤在临床上很常见，已知全球有 1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体消炎药（解热镇痛药）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂等。

在欧美发达国家，非甾体消炎药、抗感染药物、草药和膳食补充剂是导致药物性肝损伤的常见原因，其中，对乙酰氨基酚（扑热息痛）是引起急性肝衰竭最主要的原因。

传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂作为药物性肝损伤的病因在全球越来越受到重视。

2013年冰岛一项前瞻性研究表明，该国膳食补充剂占药物性肝损伤病因的16％，美国药物性肝损伤数据显示膳食补充剂占药物性肝损伤病因的20％以上。国内有报道相关药物涉及药物性肝损伤的情况：传统中草药（23％）、抗感染药（17.6％）、抗肿瘤药（15％）、激素类药（14％）、心血管药物（10％）、非甾体消炎药（8.7％）、免疫抑制剂（47％）、镇静和神经精神药物（2.6％）等。

国内报道较多的与肝损伤相关的传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。但由于组分复杂，很难确定究竟是哪些成分引起肝损伤。

在此，笔者作为一名肝病科医师，提醒大家：

“药”肝不少见，服“药”要慎重！

作者：深圳市第三人民医院肝病二科

王方