详解徒手气管插管方法

自从发布了“徒手气管插管视频”后，有很多朋友和我咨询是如何操作的。

下面，我们用一点时间为大家详解一下。

首先，我们强调两点：一，要熟悉解剖；二，操作要规范。

其次，要做好插管失败的防范预案。

关于熟悉解剖方面，大家要熟悉口腔及咽喉部位的解剖。尤其要注意舌根、会厌、声门口以及食道之间的空间位置关系。

需要注意的是，麻醉后或者患者无意识状态下，舌根是向后堆的。这样的解剖状态，会影响气管导管的置入。即便勉强插入口腔，也会因舌根的重力导致气管导管被压向咽后壁。

其结果是，气管导管几乎百分之百会进入食道。尽管努力尝试多次，可能均落入食道。

如果有喉镜提拉舌根及下颌，这个问题就不会存在。

那么，当我们实施徒手插管的时候，该怎么避免气管导管进入食道？

在这里，我们为大家介绍一下大拇指提拉下颌法：

具体操作为：左手提拉，右手持导管插入。

操作者站位：与一般插管相同，麻醉医师面向患者头侧站立。

麻醉医师左手必须带厚一点手套，以防被患者牙齿划伤手指。

徒手插管对肌松要求条件低，因此可以在推注药物几秒钟后即可实施气管插管。

当患者意识消失后，右手辅助左手，将左手大拇指插入患者口腔，扣住下颌，其余四指配合大拇指扣住下颌。

麻醉医师向前上方（手术床无影灯所在位置）提拉下颌，直至出现可容纳导管置入的空间。

右手持导管插入。这一步骤，也有诸多影响成功的细节：

导管塑形方面：要注意将导管塑形成“L”型。“L”型导管，可在拉出导丝的时候自动弹入声门。关于这部分内容，我们在下期内容详解。

前端的长度，根据患者下颌长度决定。多数人，其长度在5厘米即可。

手持导管的动作要求：

执笔式捏住导管中部，导管尖端对准无影灯所在位置。

需要注意的是，插管过程中，任何时候都要牢固捏着导管，这样才能保证麻醉医师时刻清楚导管尖端的位置。

插入过程细节：

要从患者右侧口角插入导管。

导管尖端越过舌根后，立即扶正导管，使导管尖端对准无影灯。

在这个过程，必须保证动作轻柔，不要划破口咽部黏膜。

扶正气管导管后，向前轻轻推送导管，直至遇到阻力。

需要注意两点：

1.左手要一直提拉下颌；

2.气管导管要有一个紧贴舌根的提拉动作，但不要导致气管导管变形。

遇到阻力后，可松开左手大拇指。立即用左手按压患者胸廓；同时，将耳朵凑近气管导管末端听气流声。

如果插进气管内，会有非常清晰的气流声。并且，可以明显感受到气流冲击耳朵。

如果未进入气管，可能有两种可能：

1.大概率落入食道

如果是这种情况，重新用左手提拉下颌，右手轻提导管，慢慢后退。当右手感受到一个突然地落空后，立即停止后退，同时再次向无影灯所在位置方向推导管尖端。发现有阻力后，停止前推动作，用耳朵听气流。

2.导管尖端顶在梨状窝或者咽喉其他部位

如果是这种情况，右手要将提拉导管的力量松一下（接触咽后壁为佳）。之后，再次重复向前推的动作。

初次尝试徒手插管，建议故意将导管尖端插入食道。

插入食道后，有食道作为参考，声门位于食道的左前上方正上方或者右前上方。

关键一点，动作一定要慢。不要担心血氧会掉下去。当做好充足的吸氧后（面罩高流量吸氧3分钟以上），正常肺功能患者可几分钟不需要吸氧。

小技巧：假设无法搞清楚导管尖端跑哪里去了，可以轻提导管，并轻轻尝试逆时针以及顺时针旋转导管尖端。此时会发现导管一般位于喉部的一侧。因此，在尝试退出一点重新插的过程，只需要给导管前端施加一个向喉的力量。一旦导管退出食道，导管尖端第一时间大概率会划入声门的方向。接着，顺势轻推导管，大概率就进入声门了。

再次提醒：动作要慢！动作要柔！口咽部黏膜非常脆弱；声门更脆弱！杓状软骨脱臼、拔管后声音嘶哑，与暴力插管是分不开的。当然，有些人的杓状软骨容易脱臼，但我们也不能为自己的技术不够精细找借口！

当听到有明显的气流流出后，如果没有助手的情况，轻轻松开提拉下颌的左手，拔出导丝。此时，右手不要有任何动作，捏紧导管，保持导管的位置不动。拉出导丝一厘米后，此时的导管尖端一般已完全进入声门，这时就可以推送导管并同时拔出导丝了。

插入导管后，第一时间按压胸廓并用耳朵听。假设没有明显的气流，立即拔出气管导管，重新安装导丝、重新塑形、再次插管。

当再一次失败后，不要有第三次，应立即用可视插管工具明视插管。

对于有经验的医师，两次插管不中，大概率有解剖异常。明视插管的意义，不仅仅是为了尽快解决目前的插管问题，更是为了经验积累。

在这里，再补充一下患者头颈位置的细节：

无明显异常的患者，保持头部略后仰的去枕平卧位即可。

喉头特别高的患者。可考虑头部垫一个垫子。头部垫起来后，上移的咽部可减少与喉腔的角度，有利于导管尖端顺利进入声门。

徒手插管的意义：

在可视化的今天，年轻医师的解剖功底越来越薄。一旦失去先进的工具，可能束手无措！

徒手插管技术，对解剖功底要求极高，因此建议有一定插管经验的医师在能保证患者安全的前提下尝试。

徒手插管，更适合牙齿糟烂、碰不得的老年人插管。可能比光棒等插管更具有优势的地方是，麻醉医师的目光更多集中在患者口腔以及喉部的位置，而不是去看屏幕或者仅仅看光棒前端的光点。

【重要提醒】插管成功后，一定要用听诊器确认导管是否在气管内！！！

掌握解剖，不再有困难插管！预祝大家都能游刃有余！