脑卒中(俗称中风)是我国居民头号杀手,占总死亡 18.5%。随着年纪的增高,中风和痴呆风险也会增加,不过幸运的是,≥80%的中风是可以预防的。
近日Stroke上就银发人群预防脑卒中的最新进展进行了阐述:
1、多吃素,肉蛋要适量
肠道微生物、年龄和肾功能的相互作用对老年人的饮食健康具有重要意义。
对于预防脑卒中的饮食模式,素食和地中海饮食已被证明有效果。
就具体饮食而言,肉、蛋的摄入要注意量。这里,不能忽略一种名为三甲胺-N-氧化物(TMAO)的物质。
TMAO具有致动脉粥样硬化、诱发血栓形成的作用,研究显示,其血浆水平的异常升高,会增加脑卒中、心肌梗死等主要不良心血管事件的发生风险。
TMAO主要由富含胆碱、磷脂酰胆碱和左旋肉碱的食物,比如红肉、家禽、鱼和蛋类,经过肠道微生物转化生成三甲胺(TMA),在肝酶和黄素单加氧酶的作用下生成。
其中,红肉中肉碱的含量约是白肉的4倍,鸡蛋这种磷脂酰胆碱含量也很高。一枚鸡蛋入腹就几乎能让血浆TMAO水平增加一倍,并且吃鸡蛋越多,TMAO水平越高。
还有研究显示,把红肉变成白肉或非肉类饮食后1个月就能显著降低TMAO水平。
此外,TMAO和其他一些肠道微生物代谢的有毒产物是靠肾脏清除的,但肾功能随着增龄而下降。
鉴于此,作者指出,对于包括老年人在内的肾功能受损的人,应控制蛋黄和肉类的摄入。
2、血压并非越低越好
血压异常升高固然不好,但对于两类患者而言,血压也并非越低越好:一是双侧颈动脉狭窄的患者;二是舒张压60 mmHg的动脉硬化患者。
这里要注意“袖带假象”,即通过上臂袖带检测的舒张压,高于主动脉实际舒张压,而且随着年龄增长,高出的幅度越来越大。
此外,大脑中不同动脉分支血压梯度较大,比如但肱动脉血压为117/75 mmHg时,后顶叶皮层动脉却只有59/39 mmHg。
有研究显示,舒张压60 mmHg者亚临床心肌缺血风险翻倍,脑卒中复发风险也会增加5.8倍。
作者指出,对于上臂袖带检测的舒张压60 mmHg的患者,要考虑到“袖带假象”,以免冠状动脉和脑灌注不足风险。
作者提醒,如果有老年患者抱怨血压升高,但有无法解释的低血压症状时,应怀疑“袖带假象”。对于脉压>60 mmHg的体弱老者,收缩压靶标不应75岁的老年患者。
对于脑出血问题,作者认为就SPARCL试验而言,可能由于意向治疗分析不当所致。就安全性问题,多项研究显示他汀类药物比较安全。
还有一项法国和韩国学者进行的研究显示,对于66~67岁脑卒中幸存患者随访3.5年可见,LDL-C靶目标 70岁者,若无心脑血管病,不建议吃阿司匹林。
很多老年人有血管病史,使用抗血小板药物进行二级预防很有必要,比如置入冠脉支架的患者就需要双联抗血小板治疗。作者指出,替格瑞洛、普拉格雷可能比氯吡格雷更有效。
此外,还可以通过优化药物治疗避免抗血小板药物的出血并发症,比如控制血压降低脑出血风险,检测和治疗幽门螺旋杆菌感染消除胃肠道出血。
对于阿司匹林,低剂量咀嚼型或最好,肠溶衣或可致阿司匹林抵抗。
作者还指出,老年患者抗凝药物使用不足是预防脑卒中的一个主要问题,其中抗血小板药物是不能代替抗凝药物的。
与老药华法林相比,新型口服抗凝药物具有不可比拟的优点,作者指出,直接口服抗凝药物应被更广泛地用于老年房颤患者中。
5、注意高同型半胱氨酸血症,及时使用B组维生素
B组维生素降低脑卒中风险,主要是由于降低了同型半胱氨酸水平。CSPPT试验显示,叶酸可降低新发脑卒中21%。
近期,一项国际共识声明则指出,高同型半胱氨酸血症或可导致痴呆,高于11 μmol/L或应补充B组维生素。
6、绝大多数需行治疗的颈动脉狭窄老年患者,颈动脉内膜切除术比支架置入更受益。
对于无症状颈动脉狭窄患者,需要评估其风险,以判断是否需要侵入性治疗。
文章指出,即使一个人到80岁,也不应该由于年龄大而停止有效治疗。通过上述手段,可有效地降低老年人群脑卒中和痴呆的发生风险,进而降低疾病负担。
来源:
[1]Spence JD, Azarpazhooh MR, Larsson SC, Bogiatzi C, Hankey GJ. Stroke Prevention in Older Adults: Recent Advances. Stroke. 2020 Oct 30. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.031707.
[2] 我国脑卒中防治仍面临巨大挑战——《中国脑卒中防治报告2018》概要. 中国循环杂志, 2019, 34: 105-119.
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