病毒性肝病王国的兴衰史（三）——丙型肝炎，沉默杀手幻灭记

这是达医晓护的第1847篇文章

肝病帝国是疾病国中的强国，几个世纪以来一直兴盛不衰，每年造成人类相关的死亡人数在疾病国中名列前茅。肝病帝国由众多的诸侯国组成，主要由六大诸侯国：病毒性肝病诸侯国、自身免疫性肝病诸侯国、酒精性脂肪性肝病诸侯国、非酒精性脂肪性肝病诸侯国、药物性肝病诸侯国和遗传代谢性肝病诸侯国，其它还有一些叫不上名字的不起眼的小国。本世纪以前病毒性肝病王国一直傲立群雄，是肝病帝国中最强大的诸侯国，尤其是在贫穷落后的第三世界国家，病毒性肝病独霸一方已经几百年了。从今天起，我们将走进肝病帝国，逐一来了解认识一下肝病王国的兴衰史。

第一章 病毒性肝病王国

病毒性肝病国的国王生养了几个儿子：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)，还有庚型肝炎病毒（HGV），但HGV因为性格懦弱，基本没有致病性，在人类眼中算是已经夭亡；而HDV是个残疾，没有生存能力，必须依赖二哥HBV才能存活，在此文中也不做介绍。

几个儿子性格迥异，国王对于他们寄予厚望，希望他们将来能够不负重托，使病毒性肝病王国继续世世代代兴旺发达下去。这一天，老国王将几个儿子叫到跟前，颤巍巍地说：我老了，没有什么财富留给你们，唯有祖宗传下来的这片土地上几十亿人类的肝脏。100年后，你们谁感染的人类最多，拥有的面积最大，这个国家就交给谁。

几个儿子100年后的状况差异巨大，让我们逐一走进他们了解一下。

今天，我们继续介绍肝病国的第三个儿子HCV——“沉默杀手”的幻灭记。

以下的叙述摘自HCV撰写的回忆录——《我的前半生》。

诞 生

我在家族中排行老三，是典型的80后。在我出生的时候，因为父母已经有HAV和HBV两个儿子，所以我的出生比较平淡，并没有象两个哥哥那样令他们激动不已。因为从小在父母的忽视中长大，我性格沉默寡言，不似两个哥哥那样能言善辩，机敏讨巧，但我也因此个性比较独立，一心希望靠自己的努力来获得父母的关注和认可。

大约在20世纪60年代的时候，大哥乙型肝炎病毒的表面抗原（HBsAg）被人类发现以后，人类科学家发现即使经过严格的筛查，仍有许多人在输血后染上了肝炎，他们怀疑还存在的另外的肝炎病毒也是经过输血传播，并将其称为“非甲非乙型肝炎”。在他们看来，这种病毒非常不稳定，用常规检测HAV、HBV的方法根本不起作用。很长的一段时间内，人类科学家们在这种不明病毒面前束手无策，直到1989 年，随着分子生物学技术——重组DNA技术的突破和不断完善，这种神秘的病毒基因组终于被美国科学家克隆出来，这就是我们——HCV。1989年被人类发现以前至少 80% 至 90% 的“非甲非乙型肝炎”是由我们HCV感染造成的。

致病“三部曲”

现在人类已经彻底地了解了我们的结构和属性。我被人类称作是“沉默杀手”。同HBV一样，我们感染人体后隐藏在患者的血液、体液当中，经输血、母婴垂直传播、性途径和静脉药瘾等途径从一个人传染到另一个人。一旦感染人体以后，不管是成年人还是婴幼儿，机体免疫系统往往难以有效清除我们，慢性化程度极高，约50%～80%的感染者会发展为慢性肝炎，其中20%～30%将发展成肝硬化，肝硬化患者中每年有1%～4%发展成为肝细胞癌症。

我们的基因组非常善变伪装，导致人类的免疫系统不容易识别和打击我们，所以感染后很多患者会经历慢性活动性肝炎、肝纤维化肝硬化和原发性肝癌这样一个“三部曲”的过程，而且也因为我们善变，直到现在人类也没有研发出预防我们感染的有效疫苗。但从1992年开始，人类研发出了敏感、高效的检测试剂，并且规定献血员献血前必须筛查我们，所以输血引起的我们的感染已大幅度下降。

我们感染慢性化以后，会几十年如一日潜伏在人体内，悄无声息地袭击人类的肝脏，使肝细胞持续地发生隐匿性损害，患者在临床上表现为“三低”特点：即发现率低，诊断率低，治疗率低。在感染我们后的慢性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化早中期阶段，患者可以没有任何不适，肝功能检查基本正常，所以我们被发现的几率较低，很多患者直到肝硬化合并出现严重并发症（如消化道大出血、大量腹水、严重感染、原发性肝癌等）的时候才被发现和确诊。

因为我们和HBV、HIV（人类获得性免疫缺陷病毒，又称为艾滋病病毒）具有共同的侵入人体的方式，所以我们被称为血液传播性疾病“三剑客”，患者同时合并“三剑客”感染的情况很常见，尤其是在静脉药瘾吸毒人群和性乱人群中。合并感染时会导致肝脏病变加速发展，也会给各自的治疗增加难度。日前，一项刊登于国际杂志Annals of Internal Medicine上的研究报告中，来自国外的研究人员发现，在接受“鸡尾酒”疗法的HIV感染者机体中，HBV和HCV共感染或许会增加个体患非霍奇金淋巴瘤的风险。相比HIV阴性感染者而言，非霍奇金淋巴瘤在HIV感染者机体中的发生率大约为前者的10倍，而且其也是引发患者死亡的主要原因，甚至是在接受抗艾滋病病毒治疗的患者中也是如此；越来越多的研究证据表明，在免疫力低下的患者机体中，某些感染能够通过慢性免疫刺激的方式来增加个体患非霍奇金淋巴瘤的风险。

幻灭

因为我们早期经“黑血站”快速传播和近期经不法渠道获得仿制DAA药物后又迅速被治愈的经历都富有传奇色彩，所以曾有人说，我们起始于暗河，又终止于暗河。

为什么说我们起始于暗河呢？80年代末90年代初期，中国经济刚刚起步、百废待兴。当时医疗卫生行业手术用血存在重大缺口,很多血站在各地应运而生，不少逐利的商人建立了私人血站，即“黑血站”。这些血站成为便宜血液及血制品的理想采集地。但是追求利益最大化的商人为了节省成本，一针多用、一管多用，一个药棉花擦几条手臂的现象也出现了。血液传播的疾病，包括我们HCV借此迅速传播和蔓延开来，仿佛一条涌动的暗河！很多捐血的人就倒霉了，还有那些因为外伤、手术、贫血等而输血的人也未能幸免。不幸的是随着政府严格筛查献血员政策的出台，这条暗河逐步被切断了，我们的迅猛扩张趋势也放缓了。

那么，又为什么说我们终止于暗河呢？自从2013年，美国吉利德公司开发的DAA药物索磷布韦在美国上市之后，就有大批丙肝患者期望得到这一治疗，由于大多数患者无法承担天价，中国患者往往经各种渠道从印度等仿制药业发达的地方购买。起初的代购行业，货源是来自美国授权生产的制药公司，一部分中国患者以美国原研药十分之一或者更低的价格就买得了丙肝治愈药物。但是因为世界各地的患者均涌入这些国家购买仿制药，导致这些药品供不应求，一些逐利商人看到这个市场有利可图，于是建了很多生产冒牌仿制药的厂家，以更低的价格出售假药，出现了劣币驱除良币的现象。

所以，尽管于上世纪60年代到本世纪初，我们曾经在地球上辉煌一时，中国人的HCV慢性感染率一度曾高达3.2%，但随着献血员严格筛查和血制品加强管理以后，我们的感染率持续下降。同时，从本世纪初期开始使用长效干扰素——聚乙二醇干扰素，联合利巴韦林治疗的持续病毒学应答率可以高达60%~80%，在全球范围内治愈了相当多的患者。更惨的是，自2013年开始，抗病毒DAA药物在全球范围内广泛推广使用，只需要短短3个月的时间，HCV慢性感染即可以被治愈。眼见兄弟姐妹的尸骨铺满了感染者血液迅速消失不留痕迹，我的心中充满了难以名状的恐惧、抑郁和悲伤，呜呼哀哉！曾经属于我们HCV的辉煌时代已经一去不复返了。我每天如同行尸走肉般浑浑噩噩，胆战心惊，不知道哪一天我会彻底被消失了无踪迹。怨天尤人是没有用的，因为命运终究是公平的，她给过我们不费吹灰之力就迅速在人群中传播、蔓延和致病的鼎盛时代，同时也随手将快速消灭我们的武器抛给了人类，我的同胞在日益膨胀的虚荣心中来不及挣扎就已经销声匿迹！

据世界卫生组织（WHO）估计，2015年全世界有7100万人存在HCV慢性感染，并且有399000人死于由我们感染引起的肝硬化或肝细胞癌。中国自1993年以来采取了一系列的丙型肝炎（丙肝）预防策略。一般人群抗HCV阳性率有了明显下降，从1992年的3.2%下降至2006年的0.43%。供血员抗HCV流行率也有了明显下降，从1990年的13.42%下降至2006年的0.36%，接近一般人群的流行水平。据报道，中国一般人群的丙肝病毒核糖核酸（HCV RNA）流行率为0.7%，据此估计约1000万例丙肝患者，约占全球的七分之一。

2016年5月，世界卫生大会批准了关于病毒性肝炎的全球卫生战略，该战略提出到2030年消除病毒性肝炎的目标：发病率降低90％、死亡率降低65%、90％的感染者被诊断、80％的被诊断者接受治疗。在我们病毒的眼里，这个目标定得有点高。是的，看大趋势我们终将会被消灭，但如果没有医生、患者、社会和政府的通力协作，尤其是政府的高度重视和大力投入，我们将会变成可以被治愈但难以被彻底消灭的疾病。

这就是我HCV的前半生，由盛极走向没落的幻灭之旅！

作者：深圳市第三人民医院

肝病二科王方 主任医师