肺部磨玻璃结节腺癌开刀的最佳时机——转移成功之前

这是达医晓护的第1827篇文章

肺部磨玻璃结节患者王小二是个纠结万分的主儿，顺利切除一年有余，病理为原位腺癌。清风月夜，王小二叩开了江湖皇者闭关的大门，引出了一段强强对话。

小二侃侃而谈：

您好，有一种检查叫做循环肿瘤细胞（简称CTC），查的是血液循环中的肿瘤细胞，居然在原位癌患者中也可以查到。那么我要纠结了，是不是多年后，这些CTC发展成新的病灶，威胁到我的生命？如果CTC真实存在，所谓的随访安全期只是相对的，大概率的，您说呢？

江湖皇者微微颔首：

CTC在原位癌患者中可以检测到，据分析与细胞间连接紧密程度变化、通透性改变有关。原位癌、微小浸润癌中CTC突破细胞间连接进入血液，少量且有限；浸润性癌中CTC则是通过侵犯血管、淋巴管，源源不断输送癌细胞进入到血液中去。这二者差异好比散兵游勇与有序作战部队的区别。

在原位癌、微小浸润癌中，即便可以查到CTC,但临床预后极佳，现有的临床数据证实5年无病存活率、生存率都是100%。这些CTC进入到血液中去，散兵游勇都会被人体的免疫系统所杀灭；即便是有序作战的癌细胞部队，绝大多数也会被免疫系统所杀灭。据文献报道，癌细胞在血液中存活的概率仅仅为0.025%，所以，你大可不必焦虑纠结。

概率学角度出发，原位癌、微小浸润癌转移成功的概率极低极低。即便有CTC入血，可称之为转移，但这种属于无效转移；只有形成真正的转移病灶并且存活下去，才叫做转移成功。患者在转移成功之前把肺癌病灶切除即可治愈，转移成功之后再去手术，并不能真正治愈，在未来一段时间内，有可能会卷土重来。

小二微微点头：

我看到有文献报道：CTC入血后，也许会藏匿蛰伏在特定组织内,例如骨髓，处于静息状态长达十年之久，在特定时机再被激活形成新的转移病灶。这样岂非很可怕？五年、十年临床结果得出的生存率分析极佳，怎么能够代表十几年之后不会出现新的转移病灶？我仍然恐惧这一点，我对自己能及早开刀感到庆幸。

江湖皇者慷慨陈词：

这么讲吧，理论上的学术争议，文献分析中的各种可能，最终需要临床实践的证明。尽管时间跨度长的随机化对照研究很难获得，但至少目前文献都认为肺部磨玻璃结节属于一种惰性的肿瘤。其实转移成功与否不但与是否侵犯血、淋巴管相关，而且与肿瘤本身的生物学特性有关。比如小细胞肺癌，生物学恶性行为很高，在病灶很小的时候就发生了转移，有名的小病灶、大转移；磨玻璃结节腺癌，生物学恶性行为惰性，在病灶很小且密度偏低的时候极少发生转移。

如果到了浸润腺癌地步，贴壁亚型生长的话，转移成功概率也低，微乳头型及实性为主型概率会增高；关于磨玻璃结节腺癌转移成功的具体曲线变化，我们尚不清楚。不过我相信，随着时间的推移及病灶体积增大、密度增高等变化，转移成功的概率会逐渐升高，这里面，就可能会有癌细胞藏匿于骨髓内处于静息状态进行蛰伏。因此，在我们上海市肺科医院对磨玻璃结节腺癌的共识声明中，也提倡早诊早治。

早诊早治与过度治疗本来就是一对矛盾体，如何把握好二者的平衡，即能解决临床实践问题，又能防止手术副作用带来的弊端，成了新时代胸外科医生考虑的问题。

总之，磨玻璃结节患者的心不能太小，也不能太大：既不能杞人忧天，有磨就开，也不能高枕无忧，视而不见。在随访过程中，有明显体积增大、密度增高者应该手术，而不是无限期随访。王小二你如果不开刀，也许7-10年左右，会转移成功，这跟你磨玻璃结节腺癌的病理亚型及你的免疫力高低都有关系，很难具体量化。

小二面露难色：

我是否可以总结一下，送给广大患者？：

浸润前病变（原位癌、微小浸润癌）转移成功的概率属于极低；浸润性腺癌初期（体积小、病理亚型：贴壁）转移成功的概率属于低；浸润性腺癌中晚期（体积大、病理亚型微乳头或实性）转移成功的概率属于高？

原位癌可以在自己工作生活都轻松的时机选择手术，正所谓：待到山花烂漫时，轻轻松松把刀开；微小浸润癌、浸润癌可以选择手术；浸润性腺癌高转移概率患者需要全身检查排除转移后选择手术！

江湖皇者闻言点头：

小二哥，我不得不佩服你的学习及总结能力，总体而言，关于肺部磨玻璃结节腺癌的肺科医院共识，我们倾向于其惰性肿瘤的生物学特性，根据不同的发展阶段，提出了各自的处理方案。当惰性的磨玻璃结节腺癌CTC入血后，面对的是天然环境的改变，失巢凋亡的风险，剪切力及环境压力的伤害，免疫天敌的攻击，绝大多数面临死亡，形成无效转移。

患者应该根据医生的合理分析，结合自身的科普学习，衡量自身所处的阶段，对症处理，在癌细胞转移成功之前进行手术切除。即便错过了最佳切除时机，请记住，靶向药物、免疫药物的发展也会很好的控制病情的进展，使得转移成功的病灶得以杀灭、肺癌成为真正的慢性病。

在衡量“早诊早治”与“过度治疗”的天平上，也期望广大患者仁者见仁，智者见智，取舍平衡，医患和谐！

请记住，肺部磨玻璃结节腺癌，在转移成功之前切除病灶，是手术的最佳时机！

作者：上海市肺科医院胸外科

赵晓刚