他汀类药物达到最大剂量，还不能使胆固醇达标，要怎么办？

有位朋友跟华子说，他有冠心病，医生让他吃他汀类药物保护心血管。他吃的他汀类药物已经达到说明书上的最大剂量了，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍然没有达到1.8mmol/L，要怎么办，药物还能不能继续加量了？

华子告诉他，对于有冠心病的人，最好把LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下。但他汀类药物不能超量服用，不过可以考虑与其他降脂药物联用。

一、为什么要求LDL-C水平达标发生动脉粥样硬化的机制，是在吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等因素的作用下，造成动脉内膜的损伤，血液中的LDL-C就会从损伤处进入动脉内膜，之后再被巨噬细胞吞噬，转化为泡沫细胞沉积在一起，组成斑块的脂质核心。

血液中LDL-C水平越高，斑块进展的速度就会越快，只要可以降低LDL-C水平，就可以抑制斑块的进展。有研究证实，在LDL-C水平降到1.8mmol/L以下时，动脉内膜中游离的LDL-C就会逆转回血液，被运回肝脏分解。

在使用他汀类药物的时候，LDL-C水平是衡量他汀类药物是否有效的标准。对于没有发生过脑梗塞、心肌梗死、冠心病等心脑血管疾病的人，LDL-C水平需要控制在2.6mmol/L以下，可以延缓疾病进展，预防疾病发生。

但是对于已经发生过心脑血管疾病的人，就需要把LDL-C水平控制在1.8mmol/L以下，争取促使斑块逆转，减轻动脉狭窄的程度。现在的研究证实，越低的LDL-C水平对斑块逆转的作用越好，对于有些病情严重的人，可能需要把LDL-C水平降到1.4mmol/L以下。

二、他汀类药物的“加6原则”他汀类药物对LDL-C的降低作用明显，中效他汀可以使LDL-C水平降低30%~40%，强效他汀可以使LDL-C水平降低50%以上。但是在用药时，所有的他汀类药物都有一个“加6原则”。就是说，在他汀类药物的剂量加倍时，对LDL-C水平的降低幅度仅能增加6%。

加倍服用他汀类药物，面对的不良反应风险会大幅增加，所以他汀类药物不能超量服用。而且中国人的体质对他汀类药物更敏感，更容易出现不良反应，所以一般也不推荐使用大剂量的他汀类药物。

三、他汀与其他药物的联合应用在使用他汀类药物后，LDL-C水平无法达标，如果没有出现明显的不良反应，可以尝试增加剂量，直至最大剂量。如果仍然不能达标，则可以考虑与其他降脂药物联用。

常用的选择是联用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），通过抑制小肠绒毛对胆固醇的吸收，可以使LDL-C水平在他汀类药物控制的基础上，继续下降20%~30%，并且不会增加不良反应。

现在常用的做法，是用中等剂量的他汀类药物配合依折麦布，尽量避免使用大剂量的他汀类药物，以预防发生不良反应。

如果使用依折麦布仍然不能有效降低LDL-C水平，另一种选择就是与PCSK9（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型）抑制剂进行联用，可以在他汀类药物的基础上，继续把LDL-C水平降低60%以上。

人体内的PCSK9可以与低密度脂蛋白受体（LDL-R）结合，减少对LDL-C的分解。在使用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗等）后，可以抑制PCSK9与LDL-R的结合，从而增强了对LDL-C的分解，降低LDL-C水平。

PCSK9抑制剂降低LDL-C的作用强，不良反应少，缺点是价格昂贵，会极大增加患者的用药成本。

总结一下，服用他汀类药物，需要把LDL-C控制达标，才能发挥出最佳的心脑血管保护作用。如果单独使用他汀类药物，不能使LDL-C水平达标时，可以考虑与胆固醇吸收抑制剂或是PCSK9抑制剂联合用药，继续降低LDL-C水平。药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑请咨询医生与药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。