产后须防肺栓塞

这是 达医晓护 的第 3542 篇文章

三天前刚刚诞下一名健康的宝宝，一家人甭提多高兴了。一大早小张也起床拾掇拾掇自己，产后这几天觉得身子虚弱，也没有下床多活动，今天准备出院了，梳理梳理头发，打扮一下。

刚刚上好卫生间，正对着镜子梳头，小张突然感到胸闷、胸痛，不由自主跌倒在地上。一旁的病友听到异响赶紧过来，看见了边呼喊护士边帮忙把小张扶到床上。医生护士第一时间冲进病房，一边给躺在床上的小张吸氧，一边量血压。监护仪也很快搬来了，接上指脉氧一看，氧饱和度只有不到90%。当班医生觉察到了病情的严重性，马上呼叫ICU医生会诊。

ICU的盛医生风风火火赶来了，随身还带了一台便携式超声。我们以前说到过，超声可是ICU医生手中的利器，要不是太大，恨不得像听诊器一样天天揣在兜里。盛医生一边安慰产妇，一边掏出听诊器进行肺部听诊，呼吸音好好的，没有问题呀。监护仪上除了心跳快一点，血压也是正常的。该派超声上场了，盛医生麻利的取出心超探头，马上给小张在床旁进行心超检查。左心正常，搏动有力；右心偏大，两个心室差不多一样宽。看到这里，盛医生心里有数了，又换了个高频超声探头检查了一下产妇的下肢血管，在右下肢股静脉发现了一段长长的血栓。谜底揭晓了，导致小张突然胸闷的罪魁祸首是急性肺栓塞！

小张觉得很疑惑，我身体一直很好，怎么会得肺栓塞呢？能堵塞肺动脉的栓子有很多种，如脂肪、癌栓，空气、羊水等，但是最常见的是肺血栓栓塞。它是下肢或者盆腔静脉来源的血栓，顺着血流经过右心房、右心室进入肺动脉后，阻塞比较大的肺动脉分支，阻碍了肺血流，并进而影响到患者的呼吸和循环功能。急性肺栓塞是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中。急性肺栓塞是孕产妇死亡的重要原因，妊娠期发病率高达1/6400，且产后比产前高15倍。

怀孕期间，由于子宫变大压迫腹部静脉，导致血液回流受阻，下肢和骨盆静脉曲张；怀孕期间由于孕激素的作用，血液呈高凝状态，容易在下肢和骨盆处形成静脉血栓；加上产后卧床休息，更增加了深静脉血栓和急性肺栓塞的风险。

“要不要抽血查一下D-二聚体？”一旁的实习医生小刘问。住院病人引起D-二聚体升高的因素很多，例如妊娠本身就可以伴有该指标升高，D-二聚体不能诊断肺栓塞。诊断急性肺栓塞的金标准是增强CT肺血管造影，此外超声也有助于肺栓塞的诊断。患者肺部呼吸音正常，肺部超声无异常发现，下肢发现深静脉近端血栓，结合患者症状和心超表现，急性肺栓塞的准确率可达90%以上。盛医生很有把握的说。

“我的肺栓塞需要怎么治疗呢，不用开刀吧？”小张这会觉得胸闷好些了，掀起吸氧面罩担心地问医生。急性肺栓塞分为高危、中危、低危三级。高危是指肺栓塞同时合并低血压、休克，这类患者往往要积极采取溶栓治疗，就是从静脉推注溶栓药物，将肺动脉的血栓溶解掉。对于产妇来说，由于可能引发出血并发症，除非是危及生命的肺栓塞才建议采用。小张的血压是好的，只是右心功能有异常，呼吸有影响，属于中危患者，只需要采用抗凝治疗就可以了，当然也不用考虑介入等手术治疗方案了。

针对小张这种情况，只需要给予每天两次的低分子肝素皮下注射就可以了，后续再过渡到华法林口服。华法林是一种维生素K拮抗剂，具有抗凝效果。因为它能够穿过胎盘，具有致畸等风险，所以孕妇不能使用。但是它不会进入乳汁，所以可以用于母乳喂养的产妇。注意无论是孕妇还是需要母乳喂养的产妇，都不能使用新型口服抗凝剂如利伐沙班、达比加群等。

虽然急性肺栓塞大部分在一周左右的时间就能缓解，不过那可不是万事大吉了，产妇仍然需要口服华法林至少3个月，以防止肺栓塞复发。在这里也提醒广大孕产妇，要注意多活动下肢，特别是分娩完后，更要多下地行走，不要都呆在床上“坐月子”。

作者：上海交通大学医学院附属松江医院

急诊危重病科

李相颖 王学敏

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