“共病时代”：老年人如何安全用药?

“老年共病”，是指两种或两种以上慢性病共存于同一个老年人的现象。这种慢病不仅仅指高血压、冠心病、糖尿病等老年人常见疾病，还包括其特有的老年综合征或老年问题，如跌倒、衰弱、睡眠障碍、营养不良、尿失禁、谵妄、抑郁、药物成瘾等。随着我国老龄化社会的到来，“共病时代”不可回避地成了当今社会热点议题。那么，针对多种疾病集于一身的情况，如何避免多重用药、治疗不连续或者顾此失彼的难题？日前，由我国专家发表的一份《医养结合机构老年共病患者安全用药专家共识》，为提升老年共病患者安全用药水平提供了可参考依据，引起了业界的普遍关注。

多种疾病，经常“组团来袭”

当前，我国已经步入老龄化社会，根据第七次全国人口普查数据，我国60岁及以上人口总数高达2亿6400万，占比为18.70%。毋庸置疑，随着年龄的增长，心脑血管病、高血压病、糖尿病、骨质疏松症等慢性病自然会找上门来。在接受媒体采访时，黑龙江省牡丹江心血管病医院药学部主任、主任药师滕海龙介绍，研究发现，80 岁及以上老年人心脏心肌逐步硬化，心脏收缩功能和舒张功能“滑坡”，泵血功能衰减达到35-40%；肺部功能相应降低，调节能力“江河日下”，呼吸道防御能力减弱，易于诱发呼吸系统感染。衰老还易造成老年人的胃肠运动“消极怠工”，影响消化吸收。

与此同时，80岁以上老人肝细胞数量较40岁者严重“减员”近40%，由于肝细胞合成蛋白质的功能衰退，由此产生的参与生命活动的各种酶受到抑制，药物在体内代谢减慢。数据显示，老年人肾重量较40岁者减轻了约20-30%，肾小球硬化约达10%，致使肾血流迟滞，肾脏浓缩稀释功能欠佳，药物排泄减缓，同时调节酸、碱和水电解质代谢的能力减弱，易受药物毒性作用的损伤。此外，高龄老人脑萎缩情况加剧，感觉迟钝，睡眠障碍，性格偏执，并且近期记忆力越来越差。

滕海龙主任药师指出，随着老年人机体器官结构和功能的逐步衰退，药物吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学因素同样也可能受到年龄和年龄相关因素的间接干扰。如庆大霉素、地高辛、锂制剂等亲水性药物在体内分布“缩水”，清除功能下降，容易酿成不良反应；相反，苯二氮卓类药物、阿片类药物、胺碘酮等亲脂性药物在体内的分布容量增大，容易蓄积中毒。

多药联用，必须按照医嘱执行

事实上，同时患有几种疾病的老年人，需要同时应用多种药物，而且时刻面临用药矛盾，使得临床医生很难开出合适的药物，因为多药联用极大地激发了药物不良反应的概率。滕主任介绍，约有55%的老年人每天服用5到9种药物，其中14%的老年人每天用药达10种以上。研究表明，服用5种药物时，不良反应风险升至50%，而当使用8种或更多药物时，不良反应风险则飙升到95%；并且严重的副作用会增加住院率和死亡率。

滕海龙指出，药物不良事件，包括严重的不良事件，是可以合理预期的。然而多药联用酿成的不良反应的风险，往往伴随合并症数量的增多而形成“外溢效应”。例如，老年患者本身非常容易跌倒受伤，而像利尿剂这样易于诱发低血压的药物，可能使老年人更加站不稳并倒地摔伤，从而使疾病雪上加霜。这就需要医务人员开具此类处方时，要加强用药监护。

同时，不按规定服药的情况随处可见。在老年人不合理服用的药物中，有些会加重已有的病情，引发神志不清、跌倒、晕厥、肌肉萎缩、小便失禁等。滕海龙药师介绍，抗痉挛药、肌肉松弛剂、抗组胺药、中枢神经系统药物、抗帕金森病药、抗心律失常药、抗高血压药等，都有可能引发上述问题，为老年患者带来精神和身体上的变化。这就提请公众趋利避害，关注用药安全，在医生和药师指导下，选择同类别相应的替代药品，并在使用过程中加强用药护理，一旦发生异常，需及时就医。

另外，在临床实践中，患者用药的依从性不可忽视。滕主任解释，依从性就是患者对医嘱的执行情况，即是否能按照医生的要求来做。事实上，在慢性病患者中，对用药方案依从性不佳的比例高达43%至78%之间，由此造成疾病、死亡的攀升和医疗费用的上扬。调查显示，在66岁及以上人群中，近期因急性冠脉综合征史而服用他汀类药物的病人，2年依从率为40.1%；对于慢性冠脉疾病的患者，2年依从率为36.1%。当他汀类药物作为一级预防（尚未患病的预防）药物时，这一比例仅为25.4%。

多措并举，医患双方各司其职

怎样才能破解上面的难题？滕海龙药师建议说，患有慢性病的老年人应按时到门诊随访，知晓并掌握自身健康状况，一旦露出药物不良事件的“苗头”，需立即找医生和药学专家做出合理调整，以及时止损；同时建议最好备一本个人用药记事本，以记录服药详情及不良反应事件。此外，老年人记忆力每况愈下，容易漏服、多服、误服药物，难以获得理想的疗效，这就需要家属必须定时检查老人用药情况，做到按时、按规定剂量服药，提高用药依从性。

与此同时，作为医务工作者，有义务有责任教育老年朋友及家人不可随意到药店开药，不能凭过往经验随便联合用药，包括处方药、非处方药、中草药、食品添加剂和各类保健品；尤其不可轻信民间“偏方”、“秘方”，以免药效相互抵消或发生不良反应，而遭遇不测。

滕海龙主任指出，临床药师对药物的“前世今生”有着更深层次的认识和理解，往往能从药物自身角度为临床治疗提供佐证；同时，药学工作者具备向患者讲解如何发现药物严重不良反应的相关能力。在“共病时代“，积极倡导和深入推进由药师与临床医生共同打造的医疗团队模式实属必要；药师在充分知晓患者病情的前提下，要积极投身到临床查房和会诊工作中，帮助制定用药方案，监测疗效并主动开展药物安全性及相关教育。另外，要强化药师为用药安全共同负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，减少老年患者的药源性损害。

滕海龙主任药师简介

毕业于中国医科大学药学系，主任药师。现任黑龙江省牡丹江心血管病医院药学部主任，牡丹江市医疗鉴定专家委员会委员，曾任黑龙江省医疗质量管理药学评委。在全国首次提出设立国家“合理用药日”。